Перелом надколенника

Статистика утверждает, что переломы надколенника составляют примерно 1-1,5% в общей структуре повреждений скелетных костей. И если с анатомической точки зрения, это – «малые переломы», то функционально, они могут повлечь за собой большие последствия: посттравматический артроз пателлофеморального (бедренно-надколенникового) сочленения, образование ложных суставов, контрактуры коленного сустава и инфекционные осложнения.

Причина таких исходов не в проблемной диагностике переломов надколенника: как правило, выявляются они достаточно хорошо и уверенно (за исключением отдельных вариантов). Проблема в функциональной нагруженности коленной чашечки, из-за чего отломки стремятся к расхождению, ломаются фиксирующие их конструкции и появляется риск повреждения прилежащих тканей, нервов, сосудов. К тому же, открытые переломы надколенника несут риск септических процессов.

Анатомическая характеристика

Надколенник, коленная чашечка, patella – самая крупная сесамовидная кость в человеческом скелете. Верхняя, проксимальная часть, называется основанием и с внутренней стороны покрыта гиалиновым хрящом. Нижний полюс – верхушка коленной чашечки, с мыщелками бедра не контактирует, и потому суставного хряща не имеет.

Есть небольшой процент людей, у которых надколенник изначально состоит из двух-трех фрагментов, связанных малоподвижной хрящевой прослойкой (patella bipartita).

Расположена коленная чашечка непосредственно впереди коленного сустава, в толще сухожилия квадрицепса бедра, которое ниже переходит в собственную связку надколенника и крепится к бугристости большеберцовой кости.

Функциональное предназначение patellae – создание плеча рычага для мышц бедра, чтоб облегчить движения голенью в коленном суставе. Выполнять эту функцию коленной чашечке позволяют две суставные поверхности на задней ее стороне, которые с мыщелками дистального диафиза бедренной кости образуют пателлофеморальный сустав.

Кровоснабжение надколенника обширное, за счет шести артерий, благодаря чему ишемия костных фрагментов не возникает даже при оскольчатых переломах.

Механизм травмы

В подавляющем большинстве случаев, причина перелома надколенника – прямое воздействие:

• падение на колено на неровную твердую поверхность;

• удар по коленной чашечке в практике единоборств или агрессивных физических контактов;

• дорожно-транспортные происшествия, когда либо пешеход ударяется о бампер машины, либо пассажир или водитель бьются коленями о приборную панель автомобиля.

Непрямой механизм перелома коленной чашечки – редкость. Происходит вследствие тянущего момента квадрицепса бедра, как правило, на фоне спровоцированной кости (остеопороз, аномалии строения).

Разновидности травм

Классификация переломов надколенника не отличается сложностью. Опирается на три критерия:

1. Прохождение линии отлома: поперечные, продольные, краевые и оскольчатые с образованием 3 и более фрагментов.

2. Соотношение отломков: перелом надколенника со смещением и перелом надколенника без без смещения.

3. Отношение к суставным поверхностям коленной чашечки: внутрисуставные (верхнего полюса) и внесуставные (верхушки).

Дополнительно описывается сопутствующее повреждение связочного аппарата (если происходит), например – разрыв сухожильных растяжений четырехглавой мышцы бедра.

Признаки перелома

Чаще всего, диагностика перелома коленной чашечки не представляет трудностей. Анамнестически, пострадавший человек упоминает эпизод травмы (упал, ударился, попал в ДТП) и предъявляет жалобы на боль и дисфункцию коленного сустава.

Объективно, обращают внимание на такие признаки перелома надколенника:

1. Пострадавшую ногу невозможно поднять в выпрямленном положении, особенно, если этому мягко противодействовать руками врача.

2. Коленный сустав резко отечен, в сравнении со здоровым контралатеральным, причина – гемартроз.

3. При надавливании пальцем на коленную чашечку может возникать заметное углубление, которое указывает на образование щели между отломками.

4. Коленная чашечка аномально подвижна, ее полюса или боковые стороны смешаются со своей анатомической позиции и относительно друг друга.

5. При переломе надколенника со смещением, можно выявить асимметрию коленной чашечки в сравнении со здоровым коленом.

Для подтверждения клинического диагноза, необходимо рентгенологическое обследование коленного сустава. Снимки делают в двух проекциях (прямая и боковая).

Рентген перелома надколенника со смещением отломков в боковой проекции.

В качестве рекомендованных методик рассматривается МРТ пострадавшего колена. Обследование предоставляет информацию о состоянии мягких тканей коленного сустава: толстой хрящевой выстилки внутренней поверхности надколенника (остеохондральные переломы), связочного аппарата.

Лечение

Консервативная методика может применяться при неосложненных переломах коленной чашечки без смещения (расхождение не более 5 мм), предпочтительней у пациентов в возрасте. Также важно сохранение целостности боковых связок надколенника, что можно уточнить с помощью МРТ.

Показания для хирургического лечения переломов коленной чашечки – открытые травмы, переломы со смещением, нестабильные и оскольчатые.

Консервативный подход

Первым этапом идет устранение гемартроза путем пункции. Кровь нужно эвакуировать полностью. При заметном переднезаднем смещении отломков, требуется пальцевое вправление: фрагменты надколенника смещают относительно друг друга вверх и вниз до сопоставления.

Следующий этап – иммобилизация. Ногу слегка сгибают в колене (угол примерно 175 градусов) и накладывают гипсовый тутор от лодыжек до ягодичной складки. Если проводилось вправление, то на область надколенника под гипс кладется поролоновая подушечка.

На третий день после наложения тутора нужно начинать ЛФК: человек должен напрягать и расслаблять мышцы иммобилизованного бедра, двигать пальцами стопы. Спустя неделю разрешается ходить и опираться на ногу. Для этого пользуются костылем, тросточкой.

Физиотерапевтические процедуры (УВЧ) применяются с 3-4 дня. Сначала на место перелома, спустя 7 дней – и на квадрицепс бедра.

Срок иммобилизации – 4 недели. Трудоспособность восстанавливается спустя 6 недель после травмы.

Хирургический подход

Кроме открытых переломов надколенника, хирургическое лечение требуется при смещении отломков больше, чем на 5 мм: это косвенно указывает, что пострадали и соединительнотканные, сухожильные структуры, значит и стабильности от перелома ожидать не стоит.

Рентген металлоостеосинтеза надколенника винтами

Метод выбора – остеосинтез спицами, винтами или проволокой. Какой метод применять, оценивают по характеру травмы. Поперечный перелом можно фиксировать вертикальным винтом или спицами в одном кольце аппарата Илизарова, продольные – двумя спицами.

Наложение проволочной петли по Веберу считается наиболее стабильным, но не лишенным недостатков методом. Репозиция и иммобилизация достигаются хорошие, но есть небольшой риск отламывания фрагментов проволоки и травматизации мягких тканей, нервов (малоберцового).

При остеохондральных переломах целесообразно применять винт Герберта с резьбовой головкой, которая погружается в хрящ без необходимости в его удалении.

После манипуляций с надколенником, над ним обязательно ушивается апоневротический каркас. Затем накладывается гипсовый тутор по стандартному принципу, но нога иммобилизуется в разогнутом положении. Если наложена проволочная петля по Веберу, то можно попробовать от иммобилизации отказаться.

Восстановление трудоспособности с соблюдением правил реабилитации предполагается через 1,5-3 месяца.

Раздробление отдельных частей или отрыв нижнего полюса надколенника, может стать поводом к удалению отломков. Полное раздробление коленной чашечки – показание к ее удалению.