Перелом ребра

Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника.

Ребра – парные, длинные, плоские, губчатые кости, которые создают каркас для грудной клетки. Функционально – обеспечивают вдох за счет расправления легких, защищают органы грудной клетки от физических воздействий.

В травматологии, переломы ребер редкостью не являются: их доля около 5-15% от переломов скелетных костей, встречаются в примерно 67% случаев при повреждении грудной клетки. Большинство травм угрозы не несут и лечатся без особых вмешательств. Тем не менее встречаются ситуации, когда переломы ребер представляют опасность для жизни, как вследствие нарушения функции внешнего дыхания, так и из-за повреждений органов и структур грудной полости.

Анатомическая характеристика

Кость ребра плоская, длинная, имеет дугообразную конфигурацию. Задним концом соединена с позвоночником (реберно-позвоночный сустав), другим – верхние 10 пар ребер соединяются с грудиной напрямую, формируя костное кольцо. А VIII-X пары сначала объединяются в одну дугу, которая затем подходит к грудине. Пары XI и XII представляют собой короткие отростки и в формировании грудной клетки не участвуют.

Структурно, ребра состоят из двух частей: задне-средней костной и передней – хрящевой. Верхние прикрыты мышцами, хрящевая часть у них либо отсутствует, либо короткая. Нижние эластичны за счет выраженной хрящевой части.

Вышележащая пара соединятся с нижележащей межреберными и подреберными мышцами, мембранами. Между ними проходит сосудисто-нервный пучок (артерия-вена-межреберный нерв). Такая особенность служит причиной резкой болезненности переломов ребер, вплоть до того, что возникает необходимость в применении наркотических анальгетиков при, относительно, не тяжелых травмах.

Механизм травмы

Среди причин перелома ребер бывают прямое и не прямое физическое воздействие.

Прямой механизм:

1. Удар по грудной клетке рукой, ногой, оружием.

2. Дорожно-транспортные происшествия. Часто сопровождаются переломами нескольких ребер, грудины, политравмой.

3. Падение, удар спиной или боком груди о выпуклость, ступеньку.

Перелом ребер по непрямому механизму – относительная редкость, но такие повреждения, как правило, более масштабны. Пример – сжатие грудной клетки между двумя поверхностями, что также может происходит при ДТП.

Разновидности травм

За счет развитой хрящевой части, ребра достаточно хорошо противостоят ломающим воздействиям, гнутся. Если же перелом происходит, то, как правило, носит закрытый характер с минимальным смещением: отломки удерживаются на месте мышечно-фиброзным каркасом.

Классификация переломов ребер основана на двух наиболее важных критериях:

1. Произошло или нет повреждение внутренних органов, и в какой степени.

2. Единичный перелом ребер у пострадавшего человека или множественный.

Оценивать пострадавших нужно с оглядкой на оба критерия: бывают переломы одного ребра, несущие угрозу для жизни и повреждения 2-3 костей, которые не опасны и особых хлопот в лечении не доставляют.

Перелом ребер без повреждения внутренних органов

Такое утверждение относительно, так как если сломалась реберная кость, то находящиеся за ней структуры так или иначе страдают тоже. На первое место в клинике выходит болевой синдром: боль при совершении дыхательных движений заставляет пострадавших делать поверхностные вдохи, из-за чего страдает газообмен в альвеолах.

Опасные дыхательные нарушения возникают в таких случаях:

• одновременный перелом 6 и более ребер по одну сторону от грудины;

• когда 2 и больше ребер ломаются сразу в нескольких местах;

• парные, симметричные, переломы по обе стороны от грудины.

При таких травмах (окончатые, флотирующие, створчатые переломы), грудная клетка становится неспособна утянуть за собой париетальную плевру во время дыхательных движений. Легкие не расправляются, возникает дыхательная недостаточность.

Перелом ребер с повреждением внутренних органов

Крайне опасные травмы. Отломок кости или повреждающий фактор способны повредить любой орган грудной клетки:

• легкое с развитием гемо или пневмоторакса;

• сосуды, и вызвать внутреннее кровоизлияние;

• сердце, что приводит к гемоперикарду;

• нервную ткань (симпатические сплетения, блуждающий нерв) с развитием тяжелой, опасной для жизни патологии.

Риск таких событий составляет от 12% при повреждении 1-2 костей до 80-100%, если сломано 6 и более ребер.

Признаки перелома ребра

Типичные симптомы нарушения целостности 1-3 ребер:

• тупая боль в месте травмы в покое, жалобы что болят ребра;

• припухлость, гематома;

• ступенеподобная деформация реберной дуги в месте контакта отломков;

• резкая болезненность при дыхательных движениях;

• симптом крепитации бывает как положительным, так и отрицательным;

• если ладонями сжать грудную клетку, боли возникают не там, где нажали, а отражаются в месте перелома.

Множественные переломы ребер дают свои диагностические данные:

• парадоксальные дыхательные движения, когда при вдохе, участок грудной клетки западает, а на выдохе – приподнимается над рядом лежащим участком;

• о повреждении плевры и легкого говорит кровохарканье, эмфизема подкожной клетчатки;

• нарушения сердечной деятельности – тахи или более опасная брадиаритмия, гипотония.

На начальном этапе нужно провести пострадавшему перкуссию и аускультацию грудной клетки. Так удастся выявить пневмо или гемоторакс, повреждение плевры. Измеряется ЧСС, артериальное давление для выявления предпосылок к шоку.

Рентгенологическое обследование обязательно.

Перелом 4-7 ребер на рентгенограмме.

Так как чаще перелом ребер происходит в заднем и среднем их отделах, снимок нужно делать в двух проекциях. При возможности – КТ.

Лечение

Выбор тактики зависит от тяжести травмы.

Неопасные переломы 1-2 ребер не требуют особых вмешательств. Обеспечивается обезболивание, амбулаторное наблюдение. Иммобилизация грудной клетки гипсовым или  тканевым корсетом нецелесообразна.

В стационарном лечении нуждаются все пострадавшие с осложненными или множественными (3 и более) переломами ребер.

Клапанные переломы – показание к использованию обогащенной кислородом дыхательной смеси. Для их нормального срастания используются мешочки с песком на «окно», скелетное вытяжение на 10-30 дней с фиксацией патологически подвижного фрагмента пулевыми щипцами. Существует методика наложения спицевых вилок.

Если отломок травмировал легкое, пациентам с нормальным свертыванием крови никаких мер не требуется: кровотечение останавливается самостоятельно. Хуже прогноз в случае ранения внутригрудных сосудов: здесь может потребоваться торакоскопическое вмешательство, плевральная пункция. При пневмотораксе, лечение проводится по соответствующим протоколам.

Госпитализация на весь срок заживления не обязательна. Если в течение 2-3 дней с момента травмы симптомы осложненного перелома ребер не возникли, пациента можно переводить на амбулаторный режим лечения.

Трудоспособность у большинства пациентов восстанавливается спустя 4-5 недель. При множественных переломах ребер, период восстановления затягивается до 6-8 недель.