Перелом пяточной кости

В структуре травм, переломы пяточной кости (лат – os calcaneus) выделяются одной особенностью: относительно низкая частота в общей структуре переломов (1,1-5,7%) и высокая доля среди переломов костей стопы (до 60%). Большинство травм носят закрытый характер, открытые переломы пяточной кости составляют примерно 7-15%.

Статистический перекос можно объяснить тем, что пяточная кость прочная и выдерживает много чего. В то же время, из-за крупных размеров os calcaneus и ее анатомо-функциональных особенностей, большинство высокоэнергетических воздействий на стопу прикладываются в область пятки. С этим и связывается высокая частота переломов пяточной кости в структуре повреждений стопы.

Анатомическая характеристика

Среди костей стопы, пяточная– самая крупная. Функциональная ее роль – формирование амортизирующего продольного свода стопы и поддержание ее в варусном положении. Выполнена губчатой костной тканью, благодаря насыщенности трабекулами – прочная, крепкая.

Располагается пяточная кость ( os calcaneus ) ниже и позади таранной кости, с которой контактирует через три артикуляционные фасетки: переднюю, среднюю (часто сливается с передней), и заднюю, на которую приходится самая большая осевая нагрузка.

Задний конец пяточной кости образует пяточный бугор, которым стопа опирается на землю. Здесь же к ступне присоединяется ахиллово сухожилие, обеспечивая ее разгибание.

В переднем отделе, пяточная кость посредством прочных связок соединяется с ладьевидной, кубовидной и таранной костью, формируя арку продольного свода ступни.

Последствия перелома пятки – выраженные нарушения опорной функции. Человек теряет способность нормально стоять, ходить, что приводит к нетрудоспособности на весь период лечения, и даже инвалидности.

Механизм травмы

Причиной перелома os calcaneus может быть прямое и непрямое воздействие.

В первом случае, как правило, имеет место приложение повреждающего фактора по вертикальной оси относительно подошвы стопы:

1. Падение с высоты, приземление на твердую и неровную поверхность. Такие эпизоды часто приводят к двусторонним переломам пяточной кости.

2. Дорожно-транспортное происшествие, когда удар приходится на стопу.

3. Прямой удар по области пятки – спортивная травма, криминальные инциденты.

4. Маршевые переломы, усталостные. Происходят, когда нагрузка на пятку возрастает не запредельно, но резко. Такое случается у солдат-новобранцев и людей, которые резко решили заняться физкультурой, бегом. Еще одна причина – остеопороз.

В большинстве таких случаев, имеет место компрессионный перелом пяточной кости. На фоне резкого увеличения нагрузки по вертикальной оси голени, таранная кость опускается и вклинивается в os calcaneus, раскалывая ее. При подобных травмах часто происходят оскольчатые переломы пяточной кости со смещением отломков.

Непрямой механизм – редкость. Может приводить к отрывным переломам os calcaneus как в области ахиллова сухожилия, так и в местах крепления связок, соединяющих кости предплюсны.

Разновидности травм

Традиционно, различают открытые и закрытые переломы пяточной кости. Что касается более подробной клинической классификации, то здесь сложнее: травмы полиморфны, что затрудняет их систематизацию. Плюс, до 10% таких травм относятся к политравме, сопровождаются переломами других костей стопы, голени, позвоночника.

Выделяют:

1. Внесуставные: с повреждением переднего или внутреннего отростка, задней бугристости, sustentaculum (опоры таранной кости).

2. Внутрисуставные: языкообразный и с импрессией суставной поверхности.

Классификация, которую предложил А.В. Каплан: изолированные и два типа компрессионных, отличающихся тяжестью, свою актуальность постепенно утрачивает, из-за малой клинической ценности.

Универсальная классификация переломов пяточной кости AO/OTA более информативна:

1. Индекс A – периферические, внесуставной (А1), отрыв опоры таранной кости (А2), внутрисуставной с образованием отломка переднего основного отдела os calcaneus (А3).

2. Индекс B – повреждения пяточной кости в области таранно-пяточного сочленения с простым переломом задней грани (В1), с образованием нескольких фрагментов (оскольчатые задней грани, В2), и оскольчатые передней грани (В3).

3. Индекс C – переломы с вовлечением таранно-пяточного и пяточно-кубовидного сочленений, простые в обоих суставах (С1), простой одного и оскольчатый другого (С2), множественные в области обоих сочленений (С3).

В современных условиях получила распространение классификация по Sanders, которая основывается на данных рентгенологического (КТ) обследования. Определенную клиническую ценность имеют рабочие классификации, в которых указываются критерии переломов, важные для планирования лечения пострадавших.

Признаки перелома

В принципе, диагностика перелома пяточной кости трудностей не должна составлять. Типичные жалобы и данные осмотра:

• боль в области травмы с одной или обеих ступней;

• выпадение опорной функции стопы;

• провисание пятки, варусная или вальгусная ее деформация;

• уплощение сводов стопы, сильнее – продольного;

• выраженный отек, имбибиция тканей ступни кровью;

• резкая болезненность в месте травмы и при попытках пассивных движений стопой.

Внешний вид стопы при переломе пяточной кости

Проверять симптомы крепитации и патологической подвижности смысла нет, это только заставит человека страдать. Для верификации диагноза необходимо рентгенологическое обследование поврежденной стопы в трех проекциях (прямая, аксиальная и боковая). По возможности – КТ.

Рентген перелома пяточной кости требующего оперативного лечения.

Попутно нужно исключать возможную политравму: переломы позвоночника, костей голени.

Лечение

Возможно применение консервативного и оперативного подхода. Общие принципы лечения перелома пятки можно сформулировать так:

1. Максимально возможная репозиция.

2. Надежная иммобилизация.

3. Раннее восстановление функции.

И для ортопеда, выбрать правильную тактику, бывает не всегда просто. Ошибка здесь может привести к инвалидности пострадавшего, значительным рискам финансового характера.

Консервативный подход

Пользуется большей популярностью. Главный принцип – наложение гипсовой повязки. Перед этим крайне важно провести максимальную репозицию отломков, так как даже несколько градусов для таранно-пяточного или пяточно-кубовидного суставов играют важную функциональную роль.

Репозицию можно проводить как ручным методом, так и с применением металлического стержня, который под внутрикостным обезболиванием проводится по оси кости.

Лучший эффект отмечается при использовании вытяжения и двух спиц. Первую проводят через проксимальный отломок os calcaneus, а вторую – через дистальный. Довершается все наложением на согнутую стопу лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, которую нужно через 3-4 недели сменить. Иммобилизация длится 8-10 недель.

Можно также применять скелетное вытяжение на 3-5 недель с захватом за гипсовую повязку на стопу. Здесь важно обеспечить расслабление икроножных мышц. Снимается повязка спустя 10-12 недель.

Хирургический подход

Применяется строго по показаниям, когда нет другого способа сохранить пострадавшему шансы на трудоспособность. Это могут быть тяжелые переломы пяточной кости по типу «утиного клюва», перелом пяточной кости со смещением, раздробление os calcaneus, языкообразные и грубые вдавленные повреждения.

В качестве хирургических методик используются:

1. Погружной остеосинтез с применением винтов и пластин.

2. Реконструктивные операции с использованием ауто или алло трансплантатов.

3. Аппараты наружной фиксации.

Рентгенография остеосинтеза пяточной кости винтами

В отдельных случаях можно проводить остеосинтез конструкциями из металлов с памятью формы. Допускается комбинация нескольких методик у одного пациента.

Восстановительный период

Реабилитацию нужно начинать как можно раньше, но не слишком рано. Мышечную гимнастику – с первых суток после иммобилизации. Пока не снята повязка – сосудистая гимнастика (поднимание ноги выше уровня груди) для улучшения лимфодренажа, укрепления сосудов. Физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия) по мере возможности.