Переломы проксимального отдела голени

Переломы голени в верхней ее части практически всегда подразумевают нарушение целостности большеберцовой (tibia) кости. Частота таких травм среди всех переломов голени не особо высока: около 4,5 %. Однако в структуре внутрисуставных повреждений костей, доля такой травмы достигает 10 %, что связано с анатомо-физиологическими особенностями проксимального отдела голени.

Главную опорную функцию берет на себя крупная большеберцовая, поэтому при переломах проксимального сегмента голени, ломается именно эта кость. Переломы ее верхнего отдела часто протекают с образованием нескольких отломков, со смещениями.

Подобная особенность заставляет серьезно относиться к проксимальным переломам голени: несмотря на относительно простую диагностику, лечение таких травм часто сопровождается трудностями. В случае поверхностного отношения к пострадавшему, эпизод нередко оканчивается инвалидизацией человека.

Анатомическая характеристика

В образовании голени участвуют две кости: расположенная внутри крупная большеберцовая, и наружная тонкая малоберцовая. В верхней части, большая и малая берцовые кости соединяются между собой общим сочленением.

Еще важные анатомические образования проксимального отдела большеберцовой кости:

• суставная поверхность с впадинами для бедренной кости – участвует в образовании коленного сустава;

• межмыщелковое возвышение, служащее местом крепления крестообразных связок колена;

• наружный мыщелок, к которому прилежит головка малоберцовой кости;

• внутренний мыщелок;

• бугристость по передней ее поверхности, служит платформой для фиксации сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Также в месте, где губчатая костная ткань переходит в компактное вещество, выделяется условная шейка большеберцовой кости. В этом месте переломы встречаются относительно редко, так как основная нагрузка ложится на мыщелки и суставную поверхность. Вот они-то и страдают.

Механизмы травмы

Перелом проксимального тибиального сегмента возникает вследствие силового воздействия на этот отдел.

Прямой механизм (большинство эпизодов происходит вследствие ДТП):

• удар снаружи или изнутри;

• сильная осевая перегрузка;

• прыжок, падение на выпрямленную или слегка согнутую в колене ногу.

По непрямому механизму, tibia в верхней части ломается в результате падения с голенью в состоянии отведения и ротации.

У людей с остеопорозом из-за возрастных изменений или заболеваний, перелом может произойти даже от низкоэнергетического фактора. Но, чтоб сломать верхний сегмент большеберцовой кости у здорового человека, требуется высокоэнергетическое воздействие. В таком случае часто повреждаются общий малоберцовый нерв и подколенная артерия.

Разновидности травм

Классификация переломов верхнего сегмента голени сложна и многообразна. Признанием пользуется универсальная международная по AO/ASIF:

• Тип А, внесуставной – перелом не затрагивает суставную поверхность коленного сустава, даже если линия отлома проходит внутри суставной капсулы. Подтипы: отрыв межмыщелкового возвышения, отлом верхнего сегмента без осколков (включая перелом бугристости) и оскольчатый метаэпифизарный.

• Тип В, неполный суставной – линия отлома проходит так, что повреждается одна суставная часть условной головки большеберцовой кости, а вторая остается связанной с диафизом. Подтипы: чистое раскалывание мыщелка, вдавливание и сочетание раскалывания с вдавливанием.

• Тип С, полный внутрисуставной – от диафиза отламываются оба мыщелка большеберцовой кости с суставными поверхностями. Подтипы: простой (два фрагмента), оскольчатый (с 3-4 крупными фрагментами), многооскольчатый (с образованием большего числа отломков).

Разумеется, в описании повреждения верхней части большеберцовой кости указывается, открытый перелом или закрытый, со смещением отломков или без такового.

Признаки перелома

Учитывая, что tibia является главной опорной костью для голени, нарушение целостности большеберцовой кости практические всегда имеет однозначные симптомы:

• человек указывает на эпизод травмы, удара, после которого в травмированном месте возникает боль;

• пострадавший не может опереться на поврежденную ногу;

• движения в коленном суставе на больной стороне болезненны или невозможны;

• голень, как правило, визуально искривлена по варусному или вальгусному типу;

• наколенник болтается, баллотирует;

• поперечник верхнего сегмента травмированной конечности шире, чем здоровой;

• коленный сустав пострадавшей ноги отечный, увеличен в объеме, что связано с расположением линии отлома внутри суставной капсулы и развитием гемартроза.

Касания к верхней части голени резко болезненны. Боль усиливается при постукивании по пятке больной ноги. Пальпация позволяет определить крепитацию трущихся друг о друга осколков.

Диагностика

При опросе пациенты указывают на эпизод травмы. Осмотр показывает описанные выше признаки. Обязательно оценивается цвет и температуры стопы на больной стороне (выявление повреждения подколенной артерии). Проверяется способность больного двигать пальцами стопы и кожная чувствительно (целостность малоберцового нерва).

Для рентгенодиагностики, традиционных снимков в двух проекциях бывает мало. Нужно делать аксиальные рентгенограммы с ротацией голени внутрь и наружу на 45 градусов.

Рентген изолированного перелома малоберцовой кости в проксимальной части.



Рентген вколоченного перелома обеих костей в проксимальной части.

Оптимальный вариант диагностики переломов большеберцовой кости в верхней части – КТ или МРТ. Эти методики не только детально визуализируют костные структуры и отломки, но и позволяют оценить состояние мягких тканей, суставной капсулы, связок.

При подозрении на повреждение подколенной артерии необходимо провести допплерографию или ангиографию.

Лечение

В зависимости от тяжести травмы, возраста и общего состояния здоровья пострадавшего, применяются консервативные если перелом мыщелка большеберцовой кости без смещения или хирургические методики при прямо противоположном варианте.

При переломе наружного мыщелка может ломаться и головка малоберцовой кости. На тактику ведения пациентов этот факт влияния не оказывает.

Консервативный подход

Допускается в случае переломов верхнего сегмента голени без смещения. Здесь первым этапом нужно пунктировать коленный сустав и убрать явления гемартроза, иначе в дальнейшем возникнут контрактуры. Затем вводят в колено анестетик (новокаин) и накладывают гипсовую повязку. Техника наложения зависит от типа перелома, наличия или отсутствия смещений.

Восстановление подвижности и трудоспособности ожидается к третьему – пятому месяцу после травмы.

Хирургический подход

Выбор метода лечения полностью определяется характером травмы и состоянием пациента. Могут применяться:

• остеосинтез винтами;

• опорной мыщелковой пластиной, одной или двумя;

• большеберцовой пластиной с угловой стабильностью винтов.

Остеосинтез пластиной проксимальной части большеберцовой кости

Главное – добиться репозиции и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей после перелома голени в верхнем сегменте. Порой, для этого приходится проводить костную трансплантацию материалом из кости самого пациента. Например, чтоб поднять мыщелок при его выраженном вдавлении.