Переломы дистального отдела голени

И клинически, и по классификации МКБ 10, переломы дистального отдела голени (перелом pilon) являются отдельной нозологической единицей. Нельзя приравнивать их к переломам голеностопного сустава, хотя эти повреждения нередко сочетаются у одного пострадавшего человека.

В структуре переломов всех костей, pilon составляют около 1%, а в части травматических повреждений большеберцовой кости – достигают 9%. Точная диагностика вызывает трудности из-за близости области перелома к голеностопному суставу. Соответственно, неправильные выводы о характере травмы влекут за собой выбор неверной тактики лечения. В итоге затягивается период нетрудоспособности или происходит первичная инвалидизация пострадавшего человека.

Анатомическая характеристика

Условную линию, разделяющую диафиз и нижний метаэпифиз костей голени, проводят немного выше дистального межберцового синдесмоза. В этом же месте компактная костная ткань тела большеберцовой кости начинает трансформироваться в губчатую, расширяется и образует суставную поверхность, контактирующую с таранной костью стопы это место называют внутренняя лодыжка или медиальная лодыжка. С противоположной наружной поверхности находится суставной конец малоберцовой кости, который назван наружная лодыжка или  латеральная лодыжка.

Здесь же располагается связка, соединяющая нижний отдел малоберцовой кости с большеберцовой.

Лодыжки, участвующие в образовании голеностопного сустава, располагаются ниже этой линии. Однако это не означает, что они не вовлекаются в травматический процесс.

Механизмы травмы

Слово «pilon», в переводе с французского означает «булава, трамбовка». Так травматологи отражают главный механизм перелома дистальной части костей голени: блок таранной кости передает энергетический импульс на суставную поверхность большеберцовой кости, ломая ее. Как правило, одновременно повреждается и малоберцовая кость.

Причинами перелома дистальных отделов берцовых костей выступают прямые компрессирующие и сдвигающие воздействия:

• падение на прямую ногу с высоты собственного роста;

• удар по ступне вследствие ДТП;

• наезд автомобиля на нижнюю часть голени;

• сильное боковое воздействие на отведенную или приведенную ступню (лыжный спорт).

Воздействия, как правило, требуются высокоэнергетические. Под действием таких сил происходит вколачивание (трамбовка) губчатой костной ткани большеберцовой кости производит перелом внутренней лодыжки. Присоединение бокового сдвигающего компонента приводит к образованию большего числа отломков, смещениям, разрыву мягких тканей и связок.

Лодыжки остаются целыми, линия отлома проходит выше их. Однако функция голеностопного сустава практически всегда при подобных травмах нарушается.

Разновидности травм

Универсальная классификация переломов дистальных метаэпифизов костей голени по AO/ASIF пользуется наибольшей популярностью. Согласно ей, основным критерием служит прохождение линии отлома:

1. Тип A, внесуставные – околосуставной метафизарный простой, клиновидный с одним-двумя отломками, сложный многооскольчатый.

2. Тип B, частично внутрисуставной – неполный внутрисуставной с чистым раскалыванием суставной поверхности, раскалывание с вдавлением (импрессией), оскольчатый с импрессией.

3. Тип C, полные внутрисуставные – суставной простой метафизарный простой, суставной простой метафизарный оскольчатый, суставной оскольчатый.

Простой здесь означает одну линию отлома, которая может проходить поперек диафиза, под углом к нему, образовывать V и Y-подобные очертания.

Также в практике применяется классификация по Ruedi и Allgover. Она не рассматривает внесуставные метафизарные переломы, а учитывает только те, что по AO/ASIF относятся к типу C. Критерием выступает количество осколков и их смещение:

1. Тип I – растрескивание (раскалывание) суставной поверхности без смещения отломков.

2. Тип II – отмечается небольшое смещение осколков.

3. Тип III – многочисленные отломки и значительное их смещение.

В отдельных случаях могут применяться и другие классификации, например – Topliss, но это частные моменты, не получившие широкого распространения в силу своей несовершенности.

Признаки перелома и диагностика

Симптомы перелома костей голени в нижней части сходны с таковыми при повреждении лодыжек. Такая особенность может ввести в заблуждение врача, особенно – если имеет место еще и травма

голеностопного сустава. В таких условиях перелом берцовых костей может остаться не выявленным с печальными для пациента последствиями.

Типичные жалобы:

• боль в нижней части голени, возникшую в момент высокоэнергетического воздействия на нее;

• нарушение функции голеностопного сустава;

• невозможность опереться на ступню пострадавшей ноги.

В процессе осмотра выявляется:

• выраженная отечность в области больного голеностопа, возможно с явлениями гемартроза при внутрисуставных переломах;

• деформация ноги в месте травмы и ниже;

• резкая боль при попытках прощупать пострадавший участок голени;

• постукивание пальцем по пятке вызывает усиление боли в месте перелома (положительный симптом осевой нагрузки).

Внешний вид голеностопного сустава при переломе лодыжек.

Для диагностики обязательно проводится рентгенологическое обследование. Причем рутинной рентгенографии в двух проекциях часто недостаточно: близость голеностопного сустава, который также бывает поврежден, может скрывать собой нарушение целостности берцовых костей.

Двухлодыжечный перелом с подвывихом стопы кнаружи в прямой проекции.

 Оптимальным считается проведение КТ пострадавшей конечности, желательно с формированием 3D модели участка перелома.

В зоне риска находятся веточки задних и передних лодыжечных артерий. При подозрении на их повреждение (разрыв, стискивание отломками и отеком, контузия), нужно организовать допплерографическое обследование или ангиографию.

Лечение

Ортопедическая тактика определяется, исходя из тяжести травмы. Перелом лодыжки без смещения может быть излечен консервативно. Перелом лодыжки со смещением вероятнее будет вылечен хирургическим путем, так как закрытые репозиции костей не всегда эффективны.  

Гипсовая иммобилизация при переломе дистальной части голени

Причина в особенностях этого отдела конечности:

• нарушается венозный отток, что приводит к формированию плотного и длительно сохраняющегося отека;

• ткани дистального отдела голени лишены мягких мышечных прослоек, из-за чего отечность приводит к сдавлению нервов и сосудов, ухудшая микроциркуляцию и затягивая срастание;

• у отдельных пациентов массивный отек трансформируется в образование эпидермальных пузырей с некрозом кожи.

В силу таких особенностей, приоритетным считается хирургическое лечение переломов дистальных отделов берцовых костей.

План ортопедических мероприятий составляется, исходя из тяжести травмы. Например, при переломах типа A и B рекомендуется проводить открытый остеосинтез пластинами.

Если у пострадавшего много осколков, раздробление с повреждением мягких тканей, лечение pilon’а проводится в два этапа:

1. Стабилизация 1/3 трубчатой пластиной до спадания отека мягких тканей.

2. Открытая реконструкция места перелома и суставной поверхности винтами, пластинками, костным аутотрансплантатом.

Остеосинтез нижней 1/3 малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки спицами, дистального межберцового синдесмоза позиционным винтом.

В остром периоде травмы бывает целесообразным применение антибиотиков (обязательно в случае открытых переломов). Показаны дезагреганты и антикоагулянты.

На срастание отломков уходит от 6 до 16 недель, что зависит от сложности случая и сохранности кровоснабжения. Тип травмы и принятые лечебные меры также определяют, когда можно начинать реабилитацию после перелома лодыжки.