Перелом верхнего конца плечевой кости

Среди всех травм с нарушением целостности костей, переломы верхней трети плеча составляют от 5 до 12 %. А в структуре переломов, собственно, плечевой кости, ее верхняя часть ломается в 67 % эпизодов. Чаще страдают пожилые люди старше 60 лет, однако молодежь также не застрахована от подобных травм. И, к сожалению, последствия могут еще долго терзать человека: трудности со срастанием отломков возникают почти у 10% пострадавших. А если осколок кости повреждает плечевую артерию, то есть риск и потерять руку.

Диагностика переломов верхней трети плеча не так сложна, чего не скажешь о лечении. Здесь нужен индивидуальный подход, учитывающий характер травмы, тип перелома, возраст и состояние здоровья пациента.

Анатомическая характеристика

Основой плеча служит крупная трубчатая плечевая кость. В ее верхней (проксимальной) части находится четыре важных образования:

1. Округлая головка, которая участвует в образовании плечевого сустава и скрыта под суставной капсулой.

2. Большой бугорок.

3. Малый бугорок.

4. Хирургическая шейка в месте перехода верхнего отдела плечевой кости в ее тело, диафиз.

К верхнему отделу плечевой кости крепятся множество мышц: дельтовидные, круглая, надостная и подостная, грудная. Из-за этого, переломы здесь практически всегда сопровождаются смещением и переломовывихом так как мышцы тянут на себя отломки.

В свою очередь, такая склонность к смещениям несет опасность для нервов и сосудов, которыми густо насыщен плечевой отдел. Перелом верхней части плечевой кости очень часто осложняется травмой нервных стволов и артерий.

Механизмы травмы

Причиной перелома плечевой кости в верхней трети чаще всего служат три механизма:

1. Прямой удар в верхний отдел плеча. Повреждающее воздействие может оказываться спереди, сзади, сбоку или сверху.

2. Непрямая травма – возникает при падении на выставленную руку или локоть. И это самый частый механизм образования перелома.

3. Мышечный – когда кость ломается от напряжения крепящихся к ней мышц. Такая ситуация может возникнуть в спорте или в результате электротравмы.

Разновидности травм

Вследствие травмирующих эпизодов, разные переломы проксимального отдела плеча. Классификаций их несколько:

1. По локализации – внутрисуставные (бугорковые) переломы головки плечевой кости, области анатомической шейки, подбугорковые или чрезбугорковые внесуставные, отлом большого или малого бугорков, повреждение хирургической шейки.

2. По необходимости в оперативном лечении (по Neer) – смещение отломков более 10 мм и поворот их на 45 градусов. А сам перелом может состоять из одной, двух, трех или четырех частей.

3. Универсальная классификация по AO/ASIF – самая подробная, предусматривает 9 описательных критериев.

Правильная оценка тяжести травмы помогает снизить риск неудач при лечении. Так, одиночный перелом головки без смещения можно лечить иммобилизацией. При большем количестве отломков или выраженном смещении, риске повреждения нервов и сосудов, решается вопрос об оперативном вмешательстве: наложении пластин, установке спиц.

Признаки перелома

Жалобы и симптомы типичны. Они будут отличаться в зависимости от тяжести повреждения, однако общие черты имеются:

• боль в верхней части плеча сразу после действия повреждающего фактора;

• отек в области плечевого сустава;

• невозможность поднять вперед или отвести плечо в сторону;

• искривление плечевой кости;

• ось локтевого сустава смещается от нормальной;

• когда рукой пациента двигает врач, боль усиливается, может возникать крепитация – хруст отломков, трущихся друг о друга.

В области хирургической шейки плечевой кости могут возникать переломы с минимальным смещением. Движения плечом при этом не исчезают, а ограничиваются. В такой ситуации пациенты не всегда сразу обращаются за медицинской помощью, что впоследствии приводит к тяжелым последствиям: формирование ложного сустава, травма нервов, сосудов.

Диагностика

Тяжесть полученной травмы зависит от ряда факторов: сила воздействия, степень поворота плеча в момент получения повреждения, уровень мышечного тонуса и возраст пострадавшего. Опытный ортопед, способен

по возрасту пациента и положению сломанной руки предположить, насколько сложный перелом у человека.

Сначала больного опрашивают об обстоятельствах получения травмы. Одновременно врач проверяет признаки повреждения артерий и нервов:

• прощупывается ли пульс на запястье (если да – артерия цела);

• может ли человек двигать кистью, пальцами;

• не нарушена ли кожная чувствительность на ладони, предплечье.

Если выявляется хоть один из настораживающих симптомов, решается вопрос об неотложном оперативном вмешательстве.

Для подтверждения диагноза и уточнения тяжести повреждения, обязательно проводится рентгенологическое обследование. Снимок делается в прямой и боковой проекциях. Если картина неясна, что часто бывает при внутрисуставных переломах и гемартрозе, делают дополнительные снимки в косых проекциях.

Рентген перелома хирургической шейки плечевой кости

Рентген изолированного перелома большого бугорка плечевой кости

Возможно применение компьютерной томографии. КТ, хоть и обладает большей лучевой нагрузкой, но и визуализирует травму лучше.

С помощью МРТ можно оценить состояние мягких тканей и связок, что бывает нужно в случае высокоэнергетической травмы. Например – вследствие ДТП.

Лечение

Тактика лечения перелома верхней трети плеча зависит от характеристик повреждения.

Консервативный подход, с обездвиживанием пострадавшей руки, эффективен при стабильных переломах без смещения или с минимальным отклонением отломков. Однако в силу мышечной тяги, примерно 20% таких мер не оканчиваются успехом. И приходится использовать оперативные методики.

Хирургическое лечение перелома верхней трети плеча может проводиться открытым или закрытым способом. У обоих вариантов есть свои преимущества и недостатки. Так, закрытый остеосинтез не гарантирует надежной фиксации отломков. Открытая репозиция с установкой металлических элементов, представляет риск инфицирования и опасность остеомиелита.

Существенную сложность представляет лечение сложных многооскольчатых переломов верхней части плеча, головки и бугорков. У таких пациентов, порой приходится прибегать к внешней фиксации с помощью конструкций по методике Г.А. Илизарова.

В менее сложных случаях, лучшие результаты достигаются установкой пластин с угловой стабильностью. Такие операции менее инвазивны, обеспечивают надежность остеосинтеза.

Остеосинтез верхней 1/3 плеча пластиной

 Недостаток – плохо срастаются переломы верхней части плеча у пожилых людей с явлениями остеопороза. Таким пациентам можно рассмотреть применение интрамедуллярных штифтов. Металлический стержень вводится в полость трубчатой плечевой кости, к которой штифтами, вкрученными в стержень, прикрепляют отломки.

С первого дня после иммобилизации или операции, пациентам нужно активно шевелить кистью и пальцами. Иначе, к моменту, когда срастется перелом верхней трети плеча, а на это требуется от 4 недель до 2,5 месяца, может наступить атрофия мышц предплечья. Дополнительно рекомендуется применять физиотерапевтические методики, сеансы массажа и лечебной физкультуры.