Перелом лопатки

Перелом лопатки: акромиального отростка, акромиона, лопатки (тела) (суставной впадины) (шейки) Shoulder blade

Лопаточная кость (os scapula) обеспечивает соединение верхней конечности с ключицей, участвует в формировании плечевого сустава, на ней расположена суставная поверхность, контактирующая с головкой плечевой кости. К лопатке крепятся 17 мышц, через которые она связана еще и с позвоночником.

Переломы лопатки – относительная редкость, такие повреждения в структуре переломов скелетных костей составляют примерно 1-2%, но часто сочетаются с повреждением других костей: ключицы, грудины, плеча и внутренних органов (гемо пневмоторакс, травма плечевого сплетения).

На фоне такой политравмы, переломы лопатки часто остаются недиагностированными, а больные сталкиваются с нарушением функции верхних конечностей.

Анатомическая характеристика

Свое название лопатка получила из-за характерной формы: плоская, треугольная, направленная острым углом вниз. На задней поверхности имеется костный выступ, ость лопатки, переходящая в акромион, связанный с ключицей. Все свободные места на передней и задней поверхностях лопатки заняты мышцами.

Анатомия лопаточной кости.

Кровоснабжение обеспечивают четыре артерии, иннервация – от веток плечевого сплетения.

Массивный мышечный обвес может сохранять стабильность отломившимся фрагментам тела, остей и углов os scapulae. В то же время, отломки акромиального отростка и клювовидного часто смещаются, что сопровождается нарушением функции свободной верхней конечности.

Механизм травмы

В силу анатомо-функциональных особенностей лопаточной кости, тип повреждения определяется характером (прямой, непрямой) травматического воздействия.

Тело кости ломается вследствие прямого удара по нему, из-за падения на спину. Отростки, включая суставной для плечевой кости, повреждаются вследствие непрямых воздействий: падение на отведенный локоть, выпрямленную руку.

Разновидности травм

По особенностям прохождения линии отлома, переломы лопаточной кости делятся на две большие категории:

1. Внутрисуставные – относительная редкость. Целостность кости нарушается в области хирургической или анатомической шейки, или тела так, что линия отлома проходит через суставную впадину плечевого сустава.

2. Внесуставные – повреждения хирургической и анатомической шеек, акромиального и клювовидного отростков, тела лопаточной кости, без вовлечения суставной впадины плечевого сустава.

По аналогии с травмами скелетных костей, переломы лопатки могут сопровождаться смещением отломков или обходиться без оного. Бывают осложненными повреждением прилежащих структур (сосуды, нервы, легкое) и неосложненными.

Универсальная классификация АО/ASIF (разработанная, в принципе, для трубчатых костей) предполагает более подробную градацию переломов лопатки:

1. Тип A, внесуставные. A1 – повреждение акромиона, A2 – клювовидного отростка, A3 – тела os scapulae.

2. Тип B, частично внутрисуставные. В1 – отламывается фрагмент переднего края суставной впадины, B2 – заднего края, B3 – нижнего края.

3. Тип C, внутрисуставные. C1 – с прохождением линии отлома через шейку лопатки, C2 – с вовлечением шейки кости и суставной впадины, C3 – сочетанное нарушение тела лопаточной кости и суставной впадины.

Образование множественных отломков более характерно для травм суставного и клювовидного отростков. Тело лопатки, как правило, ломается с образованием двух фрагментов.

В случае политравмы, классификация переломов проводится согласно критериям таких повреждений и состояний.

Признаки перелома

Рентген перелома тела лопаточной кости.

Заподозрить нарушение целостности лопаточной кости бывает не так просто. Клинически, выделяют две категории признаков: достоверные и косвенные.

Достоверные признаки перелома лопатки – патологическая подвижность кости и симптом крепитации, вызванный трением отломков друг о друга.

Косвенные признаки перелома лопатки – нарушение функции верхней конечности на пострадавшей стороне, боль, отек и гематома в области лопатки. Кровоизлияние бывает достаточно характерным, в виде «треугольной подушки».

Вероятную локализацию линии отлома можно предугадать по таким признакам:

• Когда ломается тело os scapulae, ее ости и углы, функция руки на пострадавшей стороне страдает в умеренной степени. Отмечается боль и отек (гематома) в зоне расположения лопатки. Может отмечаться межреберная невралгия, кашель.

• Внутрисуставной перелом с вовлечением суставного отростка и впадины плечевого сустава сопровождается гемартрозом, болью при движениях в плече, рука крайне малоподвижна.

• Когда ломается шейка, происходит смещение вперед и вниз плечевого сустава. Акромион более выражен, как бы приподнят, под ним образуется западина. Клювовидный смещается назад. Подвижность конечности в плече сохранена, но крайне болезненна. Пальпаторно, при попытках совершить пассивные движения, может чувствоваться крепитация.

• Если повреждается акромиальный и/или клювовидный отростки, в первое время после травмы обнаруживается припухлость, беспокоит локальный болевой синдром. Кровоподтек становится более заметен спустя 2-3 дня после травмы, но столько ждать не стоит. Пальпация отростков дает положительный симптом крепитации, движения в плечевом суставе заметно ограничены (особенно – при поднимании руки вверх) болевым синдромом в месте прохождения линии отлома. Изолированный перелом клювовидного отростка внешне выражен слабо, на рентген снимке отмечается его смещение вниз и медиально.

Рентгенологическое обследование при подозрении на перелом os scapulae обязательно. Снимки делают в прямой и боковой проекциях с небольшим выведением руки вперед. Оценивая снимок, нужно учитывать возможность сочетанного перелома акромиального отростка и вывиха ключицы. В сомнительных случаях, политравме, целесообразно проведение КТ.

Рентген перелома акромиального отростка лопатки в прямой проекции

Лечение

Консервативным путем можно вести до 90% переломов лопаточной кости. Хирургический подход требуется при внутрисуставных повреждениях и когда шейка ломается со смещением.

Консервативный подход

Допустим при стабильных травмах, повреждении тела лопаточной кости, ее остей и углов. Накладывается повязка Дезо на 3-4 недели, трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.

Если ломается шейка, акромиальный или клювовидный отростки, на руку накладывается отводящая фиксирующая шина или торакобрахиальная повязка. Позиция плеча – отведено на 80-90 градусов и отклонено на 10-15 градусов назад. Иммобилизация сохраняется на 1-1,5 месяца, восстановление трудоспособности ожидается через 1,5-2 месяца.

Перелом шейки лопатки со смещением лучше вести с наложением скелетного вытяжения (спица проводится через локтевой отросток) на 3-4 недели. После – на 21 день накладывается гипсовая торакобрахиальная повязка.

Хирургический подход

Применяется ограниченно, в случае смещений и оскольчатых травм суставной впадины. Для накостного металлоостеосинтеза применяются пластины.

По завершении вмешательства накладывают на 1,5 месяца гипсовую торакобрахиальную повязку с позицией плеча в отведении и назад.