Перелом таранной кости

Перелом таранной кости (os talus), в ортопедии – относительная редкость. По данным разных источников, в структуре повреждений костей стопы, частота таких травм колеблется от 3 до 15%.

К сожалению, перелом таранной кости, порой, выявляется запоздало или вообще пропускается. Как результат – у пострадавших ухудшается способность к локомоции, возникает опасность инвалидизации.

Но и будучи своевременно выявленными, переломы таранной кости всегда представляют риск неблагоприятного исхода лечения: несращения (до 50%) артроза голеностопного сустава (до 70% случаев). Причиной этого служат анатомо-функциональные особенности os talus.

Анатомическая характеристика

Таранная кость небольшая, размещается между костями голени и пяточной.

Анатомия таранной кости

 Примерно 60% ее поверхности покрыты гиалиновым хрящом, так как os talus задействована сразу в трех суставах:

1. Голеностопном, блок os talus с большеберцовой костью.

2. Таранно-пяточном – задний ее отросток с пяточной костью.

3. Таранно-ладьевидном – головка таранной кости с ладьевидной, часть Шопарова сустава.

Массив гиалинового хряща служит причиной остеохондральных переломов таранной кости (примерно 4% травм), которые часто заканчиваются артрозами и нарушением биомеханики стопы.

Таранная кость оплетена прочными и плотными связками, которые обеспечивают стабильность перечисленных суставов, так что ее переломы:

1. Как правило – внутрисуставные.

2. Часто сопровождаются повреждением связочного аппарата заднего отдела стопы, вывихами, подвывихами.

При ходьбе и беге, на os talus приходится 100% массы тела, благодаря чему она обладает значительным, но не безграничным запасом прочности.

Механизм травмы

Причинами перелома таранной кости, как правило, могут выступать три патологических процесса:

1. Компрессия между большеберцовой и пяточной костями. Такие травмы приводят к компрессионным оскольчатым переломам тела os talus.

2. Избыточное разгибание стопы, в результате чего ломается головка и шейка таранной кости.

3. Чрезмерное сгибание, из-за чего происходит перелом заднего отростка os talus.

Происходят такие травмы вследствие высокоэнергетических воздействий: ДТП, спортивные инциденты, падение с высоты и т.д.

Зачастую, повреждения os talus носят комбинированный характер, сочетаются с переломом пяточной кости, нарушением целостности других костей предплюсны, плюсны, дистального отдела голени.

Разновидности травм

Главный признак в классификации – прохождение линии перелома. По такому критерию выделяют такие разновидности переломов таранной кости:

• головки;

• шейки;

• тела;

• заднего суставного отростка;

• комбинированные, когда образуется больше двух отломков в разных отделах os talus.

В структуре повреждений таранной кости преобладают переломы шейки. Такие травмы могут сопровождаться смещением отломившейся головки в тыльную сторону стопы и вывихом дистального отломка (тела) кзади.

Также учитывается соотношение линии перелома к суставным структурам, в которых задействована os talus:

1. Внесуставные (как правило – шейки).

2. Частично внутрисуставные – латерального, медиального отделов тела таранной кости и в сагиттальной плоскости.

3. Полностью внутрисуставные – простые, с образованием двух фрагментов и многооскольчатые.

Переломовывихи таранной кости классифицируются, исходя из клинической картины, и их нельзя пропускать.

Так, например, при компрессионном переломе тела os talus, может произойти смещение блока таранной кости кзади, наружу или вовнутрь. Вывихнутый фрагмент давит на пяточное сухожилие и приводит к нарушениям кровообращения в тканях заднего отдела стопы. Результат – некроз кожи, мягких тканей.

Переломовывихи таранной кости также повышают риск развития аваскулярного некроза гиалинового хряща os talus, что служит частой причиной неудач в лечении.

Признаки перелома

Специфические симптомы перелома таранной кости встречаются крайне редко. Жалобы и проявления чаще позволяют только заподозрить такую травму. Тем более, что у таких пострадавших, редко все ограничивается повреждением os talus, что также вносит сумятицу в клиническую картину.

Характерные признаки перелома таранной кости:

• упоминание пострадавшего или сопровождающих лиц о травме с воздействием повреждающего фактора на стопы;

• выраженный отек и гематома в области пострадавшего голеностопа; стопа принимает позицию подошвенного сгибания, при попытках разогнуть ее, боль резко усиливается;

• при надавливании с подошвенной стороны стопы боль иррадиирует в голеностопный сустав;

• высота стояния лодыжек (в сравнении со здоровой ногой) уменьшается на 2-3 см;

• болезненность движений большим пальцем стопы, так как сухожилия надавливают на os talus;

• любые движения стопой – пронация, супинация или приложение нагрузки на подошву, приводят к усилению болевого синдрома.

Если произошел перелом таранной кости со смещением, то деформируются контуры голеностопа, вывихнутый фрагмент выпирает в области ахилла или в области голеностопного сустава.

Для верификации диагноза обязательно проводится рентгенография стопы в дух проекциях. При подозрении на комбинированный, хондрокостальный перелом таранной кости или политравму, следует провести КТ.

Лечение

Стабильный перелом таранной кости без смещения можно лечить консевативно. Нестабильные травмы, оскольчатые, со смещением фрагментов, стоит рассмотреть, как показание к оперативному лечению.

Консервативный подход

При повреждении заднего отростка os talus , стопа иммобилизуется в положении подошвенного сгибания. Накладывает шина типа «сапожок», в подошву загипсовывается супинатор. Срок иммобилизации – примерно 6 недель, полную нагрузку можно давать спустя 10-12 недель после наложения шины.

Длительное обездвиживание негативно отражается на состоянии голеностопа, поэтому есть мнение, что отломок заднего отростка следует удалять, то есть – использовать оперативный подход.

Перелом шейки таранной кости со смещением требует максимальной репозиции отломков под общей анестезией и восстановления сводов стопы. Для этого стопу вручную вытягивают за передний отдел с одновременным приданием ей положения резкого подошвенного сгибания. В таком же положении накладывается «сапожок» с хорошо отмоделированным продольным сводом. Срок иммобилизации может достигать 4 месяцев.

Хирургический подход

Рассмотреть такой вариант нужно, если ручная репозиция после 2-3 попыток не возымела эффекта. Также показанием к хирургическому лечению переломов таранной кости служат все комбинированные, оскольчатые травмы, перелом таранной кости со смещением.

Попытку репозиции на операционном столе проводят с помощью спиц Киршнера. Шансы на успех повышает использование метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Аппараты наружной чрескостной фиксации позволяют добиться высокой степени репозиции, но требуют особого внимания к соблюдению правил асептики и антисептики. С помощью такого метода можно даже лечить несросшиеся переломы таранной кости.

При раздроблении блока os talus, операция завершается артродезом голеностопного сустава. Если разрушения массивные, может потребоваться удаление таранной кости – астрагалэктомия.