Диафизарные переломы предплечья

Переломы диафиза (тел) костей предплечья относятся к частым травмам. Так, в общей структуре переломов, доля таких повреждений достигает 3,9%, что соответствует второму месту среди нарушений целостности трубчатых костей. Чаще ломаются сразу обе кости, реже – по отдельности, либо лучевая (как правило, в средней части), либо локтевая (преимущественно в нижней трети).

Анатомо-физиологическое взаимоотношение между лучевой (radius) и локтевой (ulna) костями таково, что перелом одной из них может сопровождаться вывихом в проксимальном или дистальном отделе предплечья. Отчасти, такая особенность затрудняет лечение диафизарных переломов этого отдела верхней конечности.

Неудачно заканчивается до 60% попыток консервативного и до 29,8% – оперативного лечения таких травм. Процент первичной инвалидизации достигает 17%.

Анатомическая характеристика

Предплечье предоставляет кисти уникальную свободу движений, которую дает строение этого отдела скелета. Остов его создают примерно равные по длине кости: локтевая и лучевая. Каждая из них имеет анатомическую кривизну, восстановление которых после перелома представляет существенную трудность.

На всем протяжении между лучевой и локтевой костями натянута соединительнотканная мембрана, которая оказывает влияние на смещение отломков. По передней, задней и латеральным поверхностям предплечья располагаются несколько слоев мышц, которые управляют движениями кисти и пальцев.

Нужно помнить, что сквозь мышечные слои к кисти идут срединный и локтевой нерв, лучевая и локтевая артерии. Из-за этого, переломы костей предплечья в части диафизов, могут приводить к повреждениям сосудисто-нервных пучков.

Механизм травмы

Статистически преобладает прямой механизм: удар, толчок или сдавление предплечья. В таких случаях часто ломаются сразу обе кости, причем примерно на одном уровне.

Непрямой механизм имеет место при падении на вытянутую руку, в позиции слегка согнутого в локте предплечья.

Разновидности травм

В зависимости от механизма, места приложения травмирующего воздействия, могут иметь место такие варианты:

• изолированный перелом лучевой кости;

• изолированный перелом локтевой;

• нарушение целостности обеих костей предплечья.

В зависимости от варианта травмы и прохождения линии отлома могут возникать разные подвиды повреждений. Смещения, к сожалению, возникаю часто, чему способствует тянущий момент мышц и соединительнотканной мембраны, соединяющей ульну и луч.

Перелом лучевой кости

Им соответствует код МКБ-X S52.3 – перелом тела [диафиза] лучевой кости. Представляют собой серьезный вызов ортопедам, так как radius обеспечивает пронацию и супинацию кисти. Если репозиция отломков будет неправильной, контроль над кистью сильно ухудшится.

Как правило, линия отлома одна и чаще возникает в среднем и дистальном отделах диафиза луча. Реже, целостность кости нарушается в проксимальном отделе. Образование нескольких отломков маловероятно.

Вследствие таких травм возможны разнообразные варианты смещения отломков, что зависит от того, как располагается линия отлома относительно мышц-пронаторов.

Переломовывих Галеацци

При переломе в нижней трети диафиза луча, его дистальный конец может проворачиваться в положение пронации с сопутствующим вывихом головки локтевой в тыльную сторону. Это так называемый переломовывих Галеацци (S52.3 – перелом нижнего конца лучевой кости), который требует оперативного лечения.

Сохраненная локтевая кость играет роль своеобразной шины и не позволяет отломкам луча смещаться по длине. Из-за этого же, диагностика изолированного повреждения диафиза лучевой кости без смещения может вызывать трудности.

Перелом локтевой кости

За ним закреплен код МКБ-X S52.2 – перелом тела [диафиза] локтевой кости. При таких травмах роль шины уже выполняет луч, что, однако, не делает подобные повреждения легкими в лечении.

Линия отлома чаще возникает в двух местах:

• в нижней трети ульны;

• немного ниже от венечного отростка локтевой кости.

Чаще ломается дистальный отдел, так как он слабо прикрыт мышцами и уязвим для ударов, ушибов.

Перелом дистальной части диафиза локтевой кости.

При таких травмах смещение отломков происходит в четырех направлениях: кнаружи, кнутри, кпереди и кзади. Большие проблемы причиняют переломы с углом, открытым наружу и вперед. Связано это с изменением соотношения изгибов луча и ульны, что ухудшает способность кисти к супинации и пронации.

Переломовывих Монтеджи (Монтеджа)

Травма, для которой характерно сочетание двух повреждений:

• перелом локтевой кости в верхней части диафиза (S52.0);

• вывих головки луча в проксимальном луче-локтевом сочленении (S53.0).

Как правило, такая ситуация возникает при парировании предплечьем удара твердым предметом. Переломовывих Монтеджи бывает сгибательным и разгибательным, что определяется направлением смещения вывихнутой головки лучевой кости.

Перелом обеих костей предплечья

Встречаются наиболее часто, столь же часто сопровождаются смещением отломков, что вызвано разнонаправленной тягой мышц. Сложнее вести травмы с углом отломков, открытым в сторону луча, навстречу друг другу и в противоположные стороны. Более благоприятными считаются смещения с углом, открытым в сторону локтевой кости, кпереди.

Универсальная классификация

Признанная ортопедами мира классификация AO/ASIF выделяет такие типы диафизарных переломов костей предплечья:

1. Простой одной (лучевая либо локтевая) и обеих костей, включая с вывихом головки уцелевшей кости (Галеацци, Монтеджа).

2. Клиновидный диафиза одной или обеих костей предплечья.

3. Сложный оскольчатый диафиза одной или обеих, ulna + radius.

Признаки перелома и диагностика

Изолированный перелом диафиза локтевой кости распознать не так трудно:

• отек и боль в месте травмы;

• нарушается непрерывность ребра ульны;

• сдавление предплечья с боков вызывает усиление боли;

• можно ощутить подвижность отломков.

Функция локтевого сустава и способность кисти к пронации и супинации ограничиваются, но в небольшом объеме возможны.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости распознать сложнее. Отечность выражена меньше, однако боль в месте травмы при сдавлении предплечья с боков усиливается. Характерный признак – неспособность кисти к пронации и супинации. Попытки пассивного вращения кистью причиняют резкую боль.

Перелом диафизов обеих костей предплечья распознать, как правило, нетрудно: имеет место выраженная деформация этого отдела конечности, поврежденная рука короче здоровой. Также положительны симптомы осевой нагрузки и поперечного сдавления.

Для уточнения диагноза обязательно проводят рентгенографию в двух проекциях с захватом лучевого и локтевого суставов.

Лечение

Консервативно, одномоментной репозицией с наложением гипсовой повязки, можно вести только травмы без смещения отломков.

Гипсовая повязка при переломе диафиза костей предплечья.

Во всех остальных (в большинстве случаев) ситуациях необходимо оперативное лечение:

• металлоостеосинтез винтами или пластинами;

• установка внутрикостных штифтов;

• применение дистракционных аппаратов.

Остеосинтез диафиза лучевой кости пластиной

Сроки восстановления трудоспособности после диафизарных переломов костей предплечья зависят от типа травмы и характера лечения: от 9-10 недель при несложных травмах, до 12-14 недель после оперативных вмешательств по поводу грубых повреждений.