Диафизарные переломы предплечья
Код МКБ-X S52.3 – Перелом тела [диафиза] лучевой кости
Код МКБ-X S52.4 – Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей
Переломы диафиза (тел) костей предплечья относятся к частым травмам. Так, в общей структуре переломов, доля таких повреждений достигает 3,9%, что соответствует второму месту среди нарушений целостности трубчатых костей. Чаще ломаются сразу обе кости, реже – по отдельности, либо лучевая (как правило, в средней части), либо локтевая (преимущественно в нижней трети).
Анатомо-физиологическое взаимоотношение между лучевой (radius) и локтевой (ulna) костями таково, что перелом одной из них может сопровождаться вывихом в проксимальном или дистальном отделе предплечья. Отчасти, такая особенность затрудняет лечение диафизарных переломов этого отдела верхней конечности.
Неудачно заканчивается до 60% попыток консервативного и до 29,8% – оперативного лечения таких травм. Процент первичной инвалидизации достигает 17%.
Анатомическая характеристика
Предплечье предоставляет кисти уникальную свободу движений, которую дает строение этого отдела скелета. Остов его создают примерно равные по длине кости: локтевая и лучевая. Каждая из них имеет анатомическую кривизну, восстановление которых после перелома представляет существенную трудность.
На всем протяжении между лучевой и локтевой костями натянута соединительнотканная мембрана, которая оказывает влияние на смещение отломков. По передней, задней и латеральным поверхностям предплечья располагаются несколько слоев мышц, которые управляют движениями кисти и пальцев.
Нужно помнить, что сквозь мышечные слои к кисти идут срединный и локтевой нерв, лучевая и локтевая артерии. Из-за этого, переломы костей предплечья в части диафизов, могут приводить к повреждениям сосудисто-нервных пучков.
Механизм травмы
Статистически преобладает прямой механизм: удар, толчок или сдавление предплечья. В таких случаях часто ломаются сразу обе кости, причем примерно на одном уровне.
Непрямой механизм имеет место при падении на вытянутую руку, в позиции слегка согнутого в локте предплечья.
Разновидности травм
В зависимости от механизма, места приложения травмирующего воздействия, могут иметь место такие варианты:
-
изолированный перелом лучевой кости;
-
изолированный перелом локтевой;
-
нарушение целостности обеих костей предплечья.
В зависимости от варианта травмы и прохождения линии отлома могут возникать разные подвиды повреждений. Смещения, к сожалению, возникаю часто, чему способствует тянущий момент мышц и соединительнотканной мембраны, соединяющей ульну и луч.
Перелом лучевой кости
Им соответствует код МКБ-X S52.3 – перелом тела [диафиза] лучевой кости. Представляют собой серьезный вызов ортопедам, так как radius обеспечивает пронацию и супинацию кисти. Если репозиция отломков будет неправильной, контроль над кистью сильно ухудшится.
Как правило, линия отлома одна и чаще возникает в среднем и дистальном отделах диафиза луча. Реже, целостность кости нарушается в проксимальном отделе. Образование нескольких отломков маловероятно.
Вследствие таких травм возможны разнообразные варианты смещения отломков, что зависит от того, как располагается линия отлома относительно мышц-пронаторов.
Переломовывих Галеацци
При переломе в нижней трети диафиза луча, его дистальный конец может проворачиваться в положение пронации с сопутствующим вывихом головки локтевой в тыльную сторону. Это так называемый переломовывих Галеацци (S52.3 – перелом нижнего конца лучевой кости), который требует оперативного лечения.
Сохраненная локтевая кость играет роль своеобразной шины и не позволяет отломкам луча смещаться по длине. Из-за этого же, диагностика изолированного повреждения диафиза лучевой кости без смещения может вызывать трудности.
Перелом локтевой кости
За ним закреплен код МКБ-X S52.2 – перелом тела [диафиза] локтевой кости. При таких травмах роль шины уже выполняет луч, что, однако, не делает подобные повреждения легкими в лечении.
Линия отлома чаще возникает в двух местах:
-
в нижней трети ульны;
-
немного ниже от венечного отростка локтевой кости.
Чаще ломается дистальный отдел, так как он слабо прикрыт мышцами и уязвим для ударов, ушибов.
Перелом дистальной части диафиза локтевой кости.
При таких травмах смещение отломков происходит в четырех направлениях: кнаружи, кнутри, кпереди и кзади. Большие проблемы причиняют переломы с углом, открытым наружу и вперед. Связано это с изменением соотношения изгибов луча и ульны, что ухудшает способность кисти к супинации и пронации.
Переломовывих Монтеджи (Монтеджа)
Травма, для которой характерно сочетание двух повреждений:
-
перелом локтевой кости в верхней части диафиза (S52.0);
-
вывих головки луча в проксимальном луче-локтевом сочленении (S53.0).
Как правило, такая ситуация возникает при парировании предплечьем удара твердым предметом. Переломовывих Монтеджи бывает сгибательным и разгибательным, что определяется направлением смещения вывихнутой головки лучевой кости.
Перелом обеих костей предплечья
Встречаются наиболее часто, столь же часто сопровождаются смещением отломков, что вызвано разнонаправленной тягой мышц. Сложнее вести травмы с углом отломков, открытым в сторону луча, навстречу друг другу и в противоположные стороны. Более благоприятными считаются смещения с углом, открытым в сторону локтевой кости, кпереди.
Универсальная классификация
Признанная ортопедами мира классификация AO/ASIF выделяет такие типы диафизарных переломов костей предплечья:
1. Простой одной (лучевая либо локтевая) и обеих костей, включая с вывихом головки уцелевшей кости (Галеацци, Монтеджа).
2. Клиновидный диафиза одной или обеих костей предплечья.
3. Сложный оскольчатый диафиза одной или обеих, ulna + radius.
Признаки перелома и диагностика
Изолированный перелом диафиза локтевой кости распознать не так трудно:
-
отек и боль в месте травмы;
-
нарушается непрерывность ребра ульны;
-
сдавление предплечья с боков вызывает усиление боли;
-
можно ощутить подвижность отломков.
Функция локтевого сустава и способность кисти к пронации и супинации ограничиваются, но в небольшом объеме возможны.
Изолированный перелом диафиза лучевой кости распознать сложнее. Отечность выражена меньше, однако боль в месте травмы при сдавлении предплечья с боков усиливается. Характерный признак – неспособность кисти к пронации и супинации. Попытки пассивного вращения кистью причиняют резкую боль.
Перелом диафизов обеих костей предплечья распознать, как правило, нетрудно: имеет место выраженная деформация этого отдела конечности, поврежденная рука короче здоровой. Также положительны симптомы осевой нагрузки и поперечного сдавления.
Для уточнения диагноза обязательно проводят рентгенографию в двух проекциях с захватом лучевого и локтевого суставов.
Лечение
Консервативно, одномоментной репозицией с наложением гипсовой повязки, можно вести только травмы без смещения отломков.
Гипсовая повязка при переломе диафиза костей предплечья.
Во всех остальных (в большинстве случаев) ситуациях необходимо оперативное лечение:
-
металлоостеосинтез винтами или пластинами;
-
установка внутрикостных штифтов;
-
применение дистракционных аппаратов.
Остеосинтез диафиза лучевой кости пластиной
Сроки восстановления трудоспособности после диафизарных переломов костей предплечья зависят от типа травмы и характера лечения: от 9-10 недель при несложных травмах, до 12-14 недель после оперативных вмешательств по поводу грубых повреждений.