Перелом плюсневых костей

Среди травматических повреждений скелета стопы, второе место по частоте удерживают перелом плюсны (metatarsus), пропуская вперед лишь травмы пальцевых фаланг. По разным данным, в общей структуре переломов, нарушение целостности плюсневых костей (лат. – ossa metatarsdlia) составляет 2-2,3%, а среди повреждений скелета стопы, их доля достигает 30-45%.

Особенность таких травм в том, что они часто имеют характер переломовывихов. Причина следующая: проксимальные отделы косточек плотно и тесно связаны между собой соединительнотканными структурами. Когда ломается основание одной или нескольких из них, расположенные рядом могут вывихнуться (и вывихиваются), как правило, в тыльно-латеральном направлении. Такое явление часто упускается в стремлении заняться лечением перелома плюсневых костей, что приводит к привычным, застарелым вывихам. Последствия упущения – болевой синдром в стопе, нарушение опорной функции, стойкое ухудшение качества жизни.

Анатомическая характеристика

Плюсневых костей у человека пять. Они расположены непосредственно между предплюсной и проксимальными фалангами одноименных пальцев стопы.

Анатомия плюсны

Плюсневая кость анатомически схожа с пятной костью кисти. Проксимальные эпифизы образуют предплюсне-плюсневый (Лисфранков) сустав. Тонкие и прочные диафизы костей плюсны участвуют в формировании и поддержании продольного свода стопы. А их дистальные головки образуют поперечный свод ступни.

Способность удерживать своды в покое и под нагрузкой (при беге или прыжках на кости плюсны приходится больше 100% массы тела), обеспечивают прочные и плотные связки, которые оплетают проксимальные и дистальные эпифизы плюсневых костей. В силу такой особенности и имеет место описанная выше ситуация с переломовывихами.

Механизм травмы

Причиной перелома костей плюсны может быть как прямое, так и непрямое воздействие. Прямой механизм травмы реализуется при непосредственном воздействии повреждающего фактора на плюсну:

• ДПТ, наезд автомобиля на стопу;

• падение тяжелых предметов на ногу;

• криминальные эпизоды – удар по передней части ступни.

Непрямой механизм перелома плюсневых косточек имеет место в таких ситуациях:

• падение с высоты;

• неудачное приземление после прыжка;

• подворачивание стопы;

• усталостные («маршевые») переломы костей плюсны.

Причем замечено, что при переломах по прямому механизму, чаще повреждаются «внутренние» - II, III и IV косточки с преимущественным поражением их диафизов. Непрямое воздействие, как правило, приводит к переломам I и V костей, чаще страдают их эпифизы. Диагностируется чаще перелом плюсневой кости без смещения.

Разновидности травм

Классификация переломов плюсневых костей достаточно скудная, но это не означает, что такие травмы малозначимы и не требуют пристального внимания к себе.

Основные критерии – количество вовлеченных в травматический процесс костей, локализация линии отлома и характеристика отломков.

1. По числу сломанных косточек: единичные и множественные (2 и больше).

2. По локализации линии отлома: перелом основания, диафиза и шейки костей плюсны.

3. По особенностям прохождения линии перелома: косые, поперечные, клиноподобные и Т-образные.

4. С образованием двух отломков (простые) и оскольчатые.

У одного пострадавшего могут отмечаться одновременно несколько типов травм, что нужно учитывать в ходе диагностики.

Отдельно стоит упомянуть усталостные переломы плюсны (маршевые, Дойчлендера, Джонса – перелом широкой части основания V плюсневой кости). Причиной таких травм, как правило, становятся чрезмерные нагрузки на стопу. Особенность – возникают без очевидного травматического эпизода, что может ввести в заблуждение относительно диагноза. Соответственно, тактика лечения может оказаться неправильной с малоприемлемым исходом для качества жизни пациента.

Признаки перелома

Тонкие трубчатые кости плюсны не всегда дают выраженную клинику травмы. Клиническая картина зависит от количества сломанных костей, локализации перелома, характера травматического воздействия и особенностей образовавшихся фрагментов.

Типичные симптомы и признаки:

• боль в стопе, нарушение ее опорной функции;

• упоминание о травматическом эпизоде или о пешей нагрузке на ноги (маршевые переломы);

• деформация стопы, особенно – в сравнении со здоровой конечностью;

• отек бывает слабо выражен, тем массивнее, чем больше костей повреждено и чем масштабней травма;

• при переломах диафизов костей плюсны возникает аномальная конфигурация продольного свода стопы (определяется пальпаторно);

• симптом крепитации непостоянен, проверять его нужно кончиком пальца, чтоб не вызывать смещение отломков.

Характерный признак основания V плюсневой кости – ограниченная припухлость в тыльно-наружной области пострадавшей ступни. Возможно распространение отека по наружной поверхности стопы вплоть до голеностопного сустава.

Внешний вид стопы при переломе основания 5 плюсневой кости

Рентгенографическое обследование таких пациентов обязательно. Снимок проводится в трех проекциях: прямая, боковая и полубоковая. Трудности могут возникнуть при переломах плюсны без смещения, тогда на свежих снимках их может не быть видно, визуализируются спустя 2-4 недели, когда начнется резорбция краев отломков.

Рентген перелома диафиза 5 плюсневой кости с незначительным смещением отломков.

Рентген перелом Джонса.

Также рутинная рентген диагностика может пасовать при переломах оснований костей плюсны без смещения. Поэтому рекомендуется делать дополнительный снимок в положении стопы пронации под углом 35-45 градусов.

В сомнительных случаях, при возможности, стоит сделать пострадавшему КТ. Это поможет выявить переломовывихи, избежать ошибок, когда переломы пропускаются, или наоборот – когда нормальные добавочные кости принимаются за отломки.

Лечение

Чаще, в ортопедической практике применяется консервативный подход. Хирургическая методика используется по показаниям при переломе плюсневой кости со смещением. По завершении лечения, всем пациентам рекомендовано ношение супинатора до года, курсы физиотерапии, ЛФК.

Консервативный подход

Без операции можно лечить простые переломы костей плюсны без смещения или с незначительным расхождением отломков. Накладывается гипсовый сапожок до коленного сустава, чтоб разгрузить стопу, важно правильно сформировать свод повязки.

Гипсовая повязка на стопу при переломе плюсневых костей.

Стандартный срок иммобилизации  – от 3 до 5 недель. Дозированную физическую нагрузку разрешают на 3 неделе если сломана 1 или 2 кости, при множественных повреждениях – на 4 неделе.

Сразу после снятия гипса, стопу не помешает несколько дней туго бинтовать. Может быть рекомендована ортопедическая обувь.

При относительно небольшом смещении можно применять скелетное вытяжение за мягкие ткани или кости пальцев. Здесь хорошо себя зарекомендовала раздвижная шина Черкес-Заде.

Хирургический подход

Операцию нужно проводить, если у пострадавшего поперечные или косые переломы диафизов со смещением, когда закрытая репозиция не состоятельна, и (или) образовалось несколько фрагментов одной кости.

Главное условие – максимально точная репозиция отломков с применением методики внутрикостного остеосинтеза и выведением концов спиц в окошки гипсовой повязки.

Фиксация перелома 5 плюсневой кости пластиной.

Рентген остеосинтез 5 плюсневой кости спицами и проволокой.

Вид стопы после оперативного лечения.

Интрамедуллярные спицы удаляют через 3-4 недели. Гипсовая шина снимается через 6-8 недель. После этого может быть целесообразно использовать туфли или сапожок Барука до 28-35 дней для того, чтоб снять нагрузку с переднего отдела стопы.

Правильный выбор лечебной тактики позволяет рассчитывать на успешное восстановление пострадавшего. Стойкое нарушение трудоспособности может развиться, если отломки срастаются под углом, открытым в тыльную сторону стопы. В таком случае образуется костный выступ в подошвенную сторону, из-за чего становится больно опираться на ногу.