Переломы диафиза костей голени

Статистика говорит, что среди всех переломов голени, диафизы костей ломаются чаще всего: в 56 % случаев. Частота эпизодов имеет два пика: среди детей и подростков 10-19 лет, что связано с их гиперподвижностью и второй рост – в возрастной группе старше 60, вследствие инволютивных изменений, остеопороза.

Во многих случаях возникает открытый перелом большеберцовой кости, создающие риск инфицирования, остеомиелита. В результате перелом диафиза костей голени приводят к длительной временной или даже постоянной нетрудоспособности: до 39,9 % таких травм заканчиваются инвалидностью пострадавших.

Анатомическая характеристика

Скелет голени образован двумя костями: крупной, второй по массивности после бедренной большеберцовой, и тонкой хрупкой малоберцовой.

В средней трети голени кости соединяются плотной межкостной мембраной. Мышечный каркас располагается по задней и наружной поверхности, прикрывая малоберцовую кость. Расположенная медиально, большеберцовая, не защищена ничем, кроме кожного покрова.

Анатомическое строение обусловливает опасности, которые характерны для переломов средней трети голени:

• большеберцовая кость несет на себе большую нагрузку, из-за чего часто возникают костные осколки;

• не защищенная мышечным корсетам, она уязвима для внешних физических воздействий;

• тонкий кожный покров легко разрывается отломками, приводя к открытым травмам;

• отломки склонны смещаться под действием тяги межкостной мембраны и икроножных мышц;

• малоберцовая кость нежная и хрупкая, что приводит к частым двойным переломам диафизов обеих костей голени.

В нижней половине большеберцовой кости мало питающих сосудов, из-за чего переломы в этой области срастаются неохотно.

Механизмы травмы

Традиционно, причины бывают прямые и непрямые. Прямой механизм:

• физическое воздействие на голень сзади, сбоку, спереди – типично для ДТП (удар о бампер, наезд на ногу) и спортивных травм;

• падение и удар о неровности рельефа, бордюр.

Перелом диафизов костей голени по непрямому механизму происходит под действие скручивающих и сгибающих усилий. Подобное происходит при падении с зафиксированной стопой (например – катание на лыжах).

Разновидности травм

В МКБ 10 отмечено, что код S82.2 соответствует перелому большеберцовой кости в сочетании с повреждением малоберцовой или без оного. Так в классификации болезней отражен первый критерий описания переломов диафиза голени: нарушение целостности одной или обеих костей.

По расположению линии отлома:

• Поперечный, когда кость ломается перпендикулярно вертикальной оси. Как правило, страдает большеберцовая. Если малоберцовая остается целой, то и перелом склонен к стабильности, отломки смещаются редко.

• Косой, с расположением линии отлома под углом к вертикали. Практически всегда такой перелом нестабилен, отломки смещаются.

• Винтообразный, линия излома имеет вид спирали. Самый распространенный вариант (до 40 % в структуре переломов диафизов костей голени). Возникает почти всегда под действием скручивающих сил и часто протекает с нарушением целостности диафизов обеих костей голени. Нестабильный, смещение крайне характерно.

• Оскольчатый – ход линии отлома с такими травмами определить трудно из-за большого числа осколков (три и больше). Крайне нестабильное повреждение.

Универсальная классификация переломов AO/ASIF предусматривает девять видов травм:

1. Простой, с одной линией излома – спиральный, косой, поперечный.

2. Клиновидный (с образованием трапециевидного отломка) – спиральный клин, сгибательный клин, фрагментированный клин.

3. Сложный – спиральный, сегментарный, многооскольчатый.

Парадоксально, но хуже всех срастаются поперечные переломы. Разумеется, если более сложные косые и винтообразные правильно лечить.

Признаки перелома и диагностика

Установить факт нарушения целостности большеберцовой или обеих костей голени не трудно, даже при закрытой травме:

• пострадавший указывает на эпизод физического воздействия;

• поврежденная конечность болит, болевой синдром мешает опираться на ногу;

• в месте перелома возникает отечность, синюшность;

• повреждение обеих костей видно по деформации голени, ее искривлению, укорочению относительно здоровой ноги;

• постукивание по пятке вызывает усиление боли в месте травмы;

• пальпаторно можно выявить крепитацию (характерно для клиновидных и сложных переломов).

Изолированный диафизарный перелом малоберцовой кости (код МКБ Х – S82.4) бывает малосимптомным. Косточка тонкая, кровоподтек минимальный, стабильность отломков обеспечивает мощный мышечный корсет. Тем не менее, такая травма представляет риск по повреждению малоберцового нерва.

Чтоб разобраться с типом травмы, не обойтись без инструментальных обследований. Обязательно проводится рентгенография в двух проекциях. Нужно учитывать, что малоберцовая кость часто ломается выше, чем большеберцовая. Если этот момент упустить, то будет ошибочно диагностировано нарушение целостности одной, большеберцовой кости. При любых сомнениях относительно диагноза, рекомендуется КТ.

Оскольчатый перелом диафиза нижней 1/3 обеих костей голени

То же верно в отношении открытых повреждений голени. Факт травмы и ее характер не вызывают сомнений. Однако для полной картины и планирования лечения, не обойтись без рентгенобследования.

Лечение

Основной метод – скелетное вытяжение. Спицу, как правило, проводят через пяточную кость или над лодыжками. На 2-3 день после наложения вытяжения нужно провести рентгенконтроль репозиции отломков.

Несложные переломы можно лечить иммобилизацией в гипсовой повязке. Здесь нужно следить за жалобами больного на боль и жжение в ноге, парестезии в стопе. Пальпаторно отслеживается температура ступни и сохранение кожной чувствительности ниже места травмы. Похолодание, синюшность кожи и другие признаки компрессии – повод срочно разрезать повязку по всей длине и слегка ее раздвинуть.

Сам пациент должен с 2-3 дня регулярно двигать пальцами ноги, напрягать мускулатуру загипсованной конечности.

Сложные повреждения репонируются с помощью специальных конструкций (аппарат Белера, Мак-Миллана и других). Нужно остерегаться вторичного смещения отломков при косых и винтообразных

переломах костей голени. Для этого репонирование на аппарате проводится под контролем рентгена и после вправления больную ногу не трогают.

Оперативное лечение показано только при травмах большеберцовой кости и в следующих случаях:

• опасность разрыва кожи;

• риск сдавления нервов и сосудов в процессе репонирования;

• двойные переломы со смещением отломков;

• вклинение мягких тканей между отломками;

• неэффективность гипсовой повязки и вытяжения.

Остеосинтез обеих костей голени пластинами.

Остеосинтез костей голени аппаратом наружной фиксации.

В качестве хирургического лечения перелома диафиза костей голени применяется остеосинтез пластинами, тавровой балкой, винтами и спицами. Также используется внутрикостная фиксация металлическим стержнем.

Благодаря хорошему репонированию и сохранению кровоснабжения, кости срастаются уже через полтора-два месяца. Затем столько же нужно ходить с опорой на трость.

При оскольчатых, косых и винтообразных повреждениях срок иммобилизации продлевается до 2,5 месяца.

Реабилитация после перелома диафиза костей голени обязательно включает в себя физиотерапевтические методики: массаж, физиопроцедуры, лечебную гимнастику. Сроки восстановления трудоспособности вариативны и определяются индивидуально, в зависимости от рода деятельности каждого пациента.