Перелом дистального отдела предплечья

Перелом дистального отдела предплечья возникает чаще других: на него приходится до 33% от всех повреждений скелетных костей. Подобная травма включает в себя несколько вариантов. Чаще других ломается лучевая кость (radius) пониже головки: перелом луча в типичном месте (fractura radii in loco typico) составляет до 12% в структуре всех повреждений скелетных костей. 

Перлом лучевой кости в нижней 1/3 может протекать по разгибательному типу (перелом Коллиса, Colles, экстензионный), сгибательному (Смита, Smith, флексионный). Нередко, в 70-80%, на фоне повреждения луча происходит и отрыв шиловидного отростка локтевой кости (ulna), что называется обратным переломом Бартона, Barton.

Примерно 32-42% таких травм имеют характер внутрисуставных, с расположением линии отлома внутри капсулы лучезапястного сустава. В силу такой особенности, небрежное отношение к лечению перелома может привести к стойкой утрате функции руки.

Анатомическая характеристика

В нижнем, дистальном отделе, кости предплечья образуют сочленение с косточками запястья. Основная суставная поверхность образована лучевой костью, локтевая контактирует с запястьем на меньшей площади и через своеобразный мениск, хрящевую прослойку.

Между собой, дистальные метаэпифизы ulna и radius соединены прочным связочным аппаратом (дистальный лучелоктевой сустав). В момент травмы, коллатеральная лучевая и лучезапястные тыльная с ладонной создают на шиловидный отросток ульны тянущее воздействие, что и приводит к его отрыву. Нередко – с вклинением в полость лучезапястного сустава и разрывом хрящевого мениска.

Механизм травмы

Типичный вариант – падение на выставленную кисть с высоты роста, при ДТП. Если в момент травмы кисть разогнута, что бывает чаще, возникает экстензионный перелом Коллиса. В случае падения на согнутую кисть, луч ломается по флексионному варианту (п-м Смита).

В зависимости от направления вектора воздействия, могут возникать вколоченные переломы головки луча с компрессией губчатого вещества, оскольчатые повреждения. Нередко острые отломки прорезают кожу, образуя открытые переломы дистального отдела предплечья, лучезапястного сустава.

Изолированные переломы локтевой кости – редкость. Они возникают при падении на кисть, отведенную в сторону лучевой кости.

Разновидности травм

Кроме «именных» названий, нужно учитывать и характер, тяжесть повреждения нижнего отдела предплечья. Клиническая классификация AO/ASIF, принятая в ортопедии, учитывает то, какая кость повреждена, как проходит линия отлома, количество образовавшихся отломков.

Выделяют такие группы переломов дистального отдела предплечья:

1. Околосуставные переломы.

a. Локтевой кости. Бывает перелом шиловидного отростка, метафизарные простой и оскольчатый.

b. Околосуставной луча. Простой и вколоченный без смещения, с тыльным (Коллиса) и ладонным (Смита) смещением дистального отломка.

c. Оскольчатый околосуставной лучевой кости. Вколоченный с укорочением диафиза, клиновидный, сложный.

2. Неполные внутрисуставные луча.

a. Латеральный простой, оскольчатый и медиальный.

b. Фронтальный простой, с латеральной линией излома, с вывихом в лучевом суставе назад.

c. Фронтальный простой с маленьким отломком, с большим отломком, оскольчатый.

3. Полный внутрисуставной луча.

a. Простой, с заднемедиальным фрагментом, сагиттальный и фронтальный переломы суставной поверхности лучевой кости.

b. Оскольчатый метафизарный сагиттальный и фронтальный любой подгруппы, с переходом линии отлома на диафиз.

c. Суставной метафизарный простой, оскольчатый, и с распространением на тело (диафиз) луча.

Любой из перечисленных вариантов может сопровождаться смещением отломков (чаще) или обходиться без оного (реже). В случаях тяжелых травм происходит раздробление дистального отдела предплечья, которое сопровождается выраженным смещением кисти в сторону лучевой кости. Такое явление называется переломовывихом кисти.

Признаки перелома и диагностика

Клинические симптомы типичны для любого нарушения целостности скелетных костей:

• боль в пострадавшей руке;

• отек лучезапястного сустава, который, кстати, бывает не всегда выражен;

• гематома;

• положительный симптом лучевой нагрузки;

• пальпация места травмы резко болезненна;

• активные и пассивные движения в лучезапястном суставе ограничены, болезненны.

При переломах со смещением возникает своеобразная штыкообразная деформация дистального конца предплечья. При переломе Коллиса, на тыльной стороне предплечья, над лучезапястным суставом появляется выпячивание. Его образует сместившийся дистальный отломок луча. А на ладонной поверхности появляется выпячивание, которое образует сместившийся центральный отломок лучевой кости. 

При флексионном переломе Смита отломки меняются местами: центральный образует выпячивание на тыльной стороне предплечья, а дистальный – на ладонной.

Выявить переломы нижнего конца предплечья без смещения не так просто: картина может напоминать растяжение связок или ушиб. Человек жалуется на боль в области лучезапястного сустава, пальпация умеренно болезненна, припухлость выражена не так сильно. Также относительно редко обнаруживается крепитация и аномальная подвижность кисти.

Всем пострадавшим с падением на кисть нужно проводить рентгенологическое исследование больного предплечья в прямой, боковой и косой проекциях. Так появляется возможность увидеть изолированные тыльные краевые переломы, которые при стандартном рентген обследовании в 2-х проекциях часто пропускаются. И впоследствии могут стать причиной разрыва сухожилия длинного сгибателя большого пальца.

Оскольчатый вколоченный перелом луча в типичном месте ( дистального метаэпифиза лучевой кости) со смещением отломков боковая проекция.

Оскольчатый вколоченный перелом луча в типичном месте во смещением отломков прямая проекция.

Лечение

Большинство эпизодов перелома нижнего сегмента предплечья лечатся консервативно. Диагноз чаще звучит, как перелом лучевой кости со смещением отломков.

При отсутствии смещения место травмы инфильтрируется анестетиком. Затем предплечье иммобилизуют тыльной и ладонной, или только тыльной, с захватом окружности запястья, гипсовыми лонгетами. Гипс накладывается от головок пястных костей до локтя, кисть фиксируется в промежуточном между супинацией и пронацией положении, с небольшим тыльным сгибанием. Гипс снимают спустя 2-4 недели. Восстановление трудоспособности наступает в течение 30-40 суток.

При смещениях отломков первым этапом идет репозиция. Либо методом ручного вправления, либо применением растягивающего аппарата.

Достигнув приемлемой репозиции отломков, продолжают вытягивание и накладывают лонгеты, как в описанном выше варианте. После затвердевания гипса вытяжение прекращается.

В случае многооскольчатых переломов дистальной области лучевой кости, кисть фиксируется в положении небольшого ладонного сгибания, пронирована, приведена в локтевую сторону. Придают ульнарное отклонение в случае отрыва шиловидного отростка локтевой кости. При сгибательном переломе – кисть фиксируется слегка разогнутой и отведенной в локтевую сторону.

Рентген контроль по окончании процедуры обязателен. В случае недостаточной репозиции, маневры повторяют. Повторный снимок проводится через 5-10 дней, так как спадание отека может приводить ко вторичному смещению отломков. Отдельные больные требуют закрытого остеосинтеза с применением двух спиц.

Пациентов нужно побуждать к ранним движениям пальцев, что помогает скорее восстановить их функцию. Гипс снимают спустя 4-5 недель, трудоспособность возвращается через 6-9 недель.

При нестабильных и переломах со смещением требуется оперативное лечение металлоостиосинтезом пластинами, аппаратом Илизарова или спицами.

Остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости пластиной.