Переломы пальцев кисти

Точную статистику переломов пальцев кисти собрать сложно: немало людей с подобными травмами за медицинской помощью не обращаются. И если обошлось без смещения отломков, то заканчиваются такие эпизоды вполне благополучно. В целом же, переломы пальцев кисти – распространенное явление, они составляют около 5% в структуре всех повреждений скелетных костей. Обусловлено это уязвимостью пальцев кисти, переломы которых отличаются разнообразием и полиморфностью.

Лечение таких пациентов не должно быть поверхностным, так как от восстановления анатомо-физиологических свойств пальцев зависит функциональная полноценность кисти, качество жизни человека и его трудоспособность. Так, среди неблагоприятных исходов переломов пальцев кисти бывают контрактуры, посттравматический артрит, грубое нарушение хватательной функции.

Анатомическая характеристика

Функциональность пальцев, как их хватательная, так и познавательная способности, обусловлены строением их скелета и мягких тканей.

Пальцевые фаланги – короткие трубчатые кости. Первый (большой) палец, имеет 2 фаланги, остальные пальцы – по три. По ладонной поверхности, к фалангам пальцев крепятся сухожилия мышц-сгибателей. По тыльной – разгибателей.

Проксимальные фаланги всех пальцев образуют пястно-фаланговые суставы с одноименными пястными костями. В этих суставах возможны движения в двух плоскостях. Средние фаланги (кроме первого пальца) и дистальные соединяются между собой, образуя сочленения, подвижные в одной плоскости.

Плотные сухожильно-мышечные структуры, которые оплетают пальцевые фаланги, порой приводят к смещению отломков. В частности, такое характерно для переломов основных фаланг, на которые оказывают тянущее действие червячные и межкостные мышцы кисти.

Механизм травмы

Подавляющее большинство переломов фаланг пальцев происходит по прямому механизму: удар по пальцам, зажатие между твердыми предметами.

Непрямой механизм – переотведение и чрезмерное приведение пальцев, скручивание, переразгибание и чрезмерное сгибание, как, собственно, пальцев (страдает основная фаланга), так и дистальных их отделов (ломается II-III фаланга).

Действие повреждающего фактора может приводить к перелому любого отдела пальцевых фаланг, как изолированно, так и в составе множественных переломов пальцев. При этом травматическое воздействие необязательно должно быть высокоэнергетическим: причиной перелома пальцев кисти может стать и незначительное по мощности усилие.

Разновидности травмы

Классификация переломов пальцев кисти разнообразна, многофакторна. Универсальная AO/ASIF в отношении коротких костей фаланг не применяется. Вместо нее используется ряд клинических классификаций.

Среди критериев – масштабы травмы, локализация перелома, прохождение линии отлома и характеристика отломков:

• открытые и закрытые переломы пальцев кисти;

• единичные, с повреждением одной фаланги, и множественные;

• поперечные, продольные, косые, винтообразные, раздробленные (оскольчатые);

• внутрисуставные и околосуставные;

• переломы головок и тела фаланг.

Отдельная категория – отрывные переломы, когда скручивание, сгибание или переразгибание пальца, через тягу сухожилия коротких мышц приводит к отрыву кортикального слоя или целого фрагмента одной из фаланг. Пример – перелом Сегунда (Segond), который возникает, когда дистальную фалангу пальца форсированно сгибают и прижимают к средней. Встречается при игре в волейбол, когда мяч бьет по кончику выпрямленного пальца, при силовых контактах.

Для проксимальных, основных фаланг, типичное повреждение – перелом проксимального конца и ее диафиза. В случае с травмами средних и ногтевых фаланг, часто имеют место переломовывихи.

Признаки перелома

Пострадавшие сообщают о травматическом эпизоде: удар, механическое воздействие на пальцы и т.п. При закрытом переломе пальцев кисти обращают на себя внимание:

• деформация пальца, аномальная конфигурация межфаланговых и пястно-фаланговых суставов;

• неспособность согнуть или разогнуть палец;

• отечность и нестабильность в месте травмы;

• боль при пассивных и активных движениях пальцем;

• болезненность при толчках вдоль оси пальца;

• симптом крепитации непостоянный.

Визуальные признаки смещения:

• инклинация (наклон) суставной поверхности поврежденной фаланги пальца более 10 градусов в тыльную и более 20 – в ладонную сторону;

• укорочение фаланги более чем на 3 мм в сравнении с контралатеральной;

• появление суставной «ступеньки» высотой более 2 мм (при внутрисуставных переломах).

Несмотря на кажущуюся очевидность, диагностика перелома пальцев кисти может составить трудности. В первую очередь это относится к переломам фаланг без смещения, к отрывным и внутрисуставным переломам.

Перелом ногтевой (дистальной) фаланги 3 пальца кисти.

Обязательно проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях, которого бывает достаточно для установки верного диагноза. Актуально это и при открытых переломах пальцев кисти, так как позволяет оценить тяжесть травмы и выбрать правильную тактику лечения.

Лечение

Единичные переломы пальцев кисти без смещения можно вести амбулаторно. Во всех других случаях стоит рассмотреть стационарный режим лечения.

Консервативный подход

Используется как метод выбора при неосложненных переломах, когда можно добиться стойкой репозиции отломков.

При переломе пальцевой фаланги, отломки сопоставляют тягой пальца по его оси со сгибанием в межфаланговых суставах под углом в 120 градусов, и одновременным надавливанием на угол, образованный отломками.

В идеале, ногтевая фаланга сломанного пальца должна достигать фаланги согнутого первого пальца кисти. В такой позиции расслаблены червячные мышцы и сгибатели (профилактика вторичного смещения), умеренно натянуты кольцевидные связки (профилактика контрактур).

Гипсовую шину следует накладывать только на поврежденный палец,но за частую иммобилизацию проводят с соседними пальцами.

Иммобилизация пальцев кисти гипсовой повязкой при переломе 3 пальца без смещения с захватом соседних пальцев.

 С третьих суток назначаются процедуры УВЧ на место перелома и гимнастика для локтевого сустава, здоровых пальцев кисти. Срок иммобилизации – 3-4 недели с последующим курсом реабилитации (ЛФК, ванночки с содой). В благоприятных случаях трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.

При переломах дистальных, ногтевых фаланг без смещения, шину накладывают на 2-3 недели, трудоспособность возвращается спустя 3-4 недели.

Если имеют место множественные переломы, то проводится гипсовая иммобилизация всех поврежденных пальцев. На восстановление трудоспособности требуется 6-8 недель.

При невозможности избежать вторичного смещения, на 3 недели накладывается скелетное вытяжение за ногтевую фалангу на полимерную смолу или спицы.

Хирургическое лечение

Используется во всех ситуациях, когда консервативный подход не гарантирует успеха или оказался несостоятельным.

Для хирургического лечения перелома пальцев кисти проводится открытая репозиция отломков. Иммобилизация достигается установкой внутрикостных спиц Киршнера или применением миниатюрных компрессионно-дистракционных аппаратов.

На восстановление трудоспособности после хирургического лечения переломов пальцев кисти и курса реабилитации, требуется 6-8 недель. В сложных случаях – дольше.

При грубых повреждениях суставных поверхностей фаланг, может оказаться целесообразным формирование анкилоза в разрушенном суставе или его эндопротезирование.