Повреждение связок голеностопного сустава

Повреждение связок голеностопного сустава – часто встречаемая патология в практике ортопеда-травматолога. Возникает при чрезмерном повороте стопы в сторону, сгибании либо разгибании. Проявляется болью, отеком в месте травмы, затруднениями при ходьбе. Диагностируется при осмотре, визуально определяется на УЗИ и МРТ. Лечение зависит от степени разрыва и может быть консервативным или оперативным.

Анатомические особенности связочного аппарата голеностопа

Голеностопный сустав – сложное соединение голени и стопы, обеспечивающее подвижность дистальной части нижней конечности, поддержание равновесия в покое и при движении. Для выполнения различных функций сустав снабжен тремя группами связок:

1.       Наружная группа включает переднюю таранно-малоберцовую, пяточно-малоберцовую, заднюю таранно-малоберцовую связки.

2.       Внутренняя группа представлена дельтовидной связкой.

3.       Группа межберцового синдесмоза образована задними и передними межберцовыми связками, задней поперечной связкой.

Чаще всего травматическому воздействию подвергается наружная группа связок, а именно – передняя малоберцово-таранная. Длина этого элемента составляет 1,5-2 см, толщина в пределах 0,2 см, а ширина от 0,6 до 0,8 см. Прикрепляясь одним концом практически к вершине переднего края малоберцовой кости, а другим к телу таранной кости, она предупреждает выход таранной кости вперед, тем самым делая возможным подошвенное сгибание. Обычно представлена двумя пучками волокон, кровоснабжение которых осуществляется от ветвей малоберцовой артерии.

Связка лежит рядом с суставной капсулой, в нейтральной позиции стопы она располагается горизонтально, при тыльном сгибании нагрузку испытывает нижняя часть волокон, при подошвенном – верхняя.

Причины повреждений связок голеностопного сустава

В основе травмы лежит движение стопой, сопряженное избыточным сгибанием или поворотом в сторону, из-за чего волокна натягиваются и рвутся. Чаще всего повреждение связок встречается в следующих случаях:

1.       Поскальзывании на гладких, ровных поверхностях – искусственном или натуральном льду. В результате стопа резко подворачивается, превышая физиологический объем движения.

2.       Установки опорной ноги на неровную поверхность – ребро лестничной ступени, дорожный ухаб, дорожные рельсы.

3.       Прыжка с высоты.

Виды травм связок голеностопа

В травматологической практике выделяется три вида травм связочного аппарата:

1.       Растяжение связок голеностопного сустава – нарушение целостности (разрыв) отдельных волокон. По факту такое название не является верным, поскольку сухожилие не способно растягиваться. Функция связок сохранена.

2.       Частичный разрыв или надрыв. Большая часть волокон повреждается, связки выполняют функцию поддержки сустава, передвижение происходит с большим трудом из-за боли и отека.

3.       Полный разрыв – связки отрываются от места прикрепления либо происходит нарушение целостности всех волокон. Функция связочного аппарата нарушается.

Данные виды травм также делятся по степеням, где первой обозначают растяжение связок, второй частичный, а третьей полный разрыв волокон.

Симптоматика

Проявления повреждения связок схожи, но отличаются по выраженности в зависимости от типа травмы:

1.       Растяжение или разрыв отдельных волокон. Боль в месте травмы, способность к передвижению сохранена. Отек ограниченный, локальный.

2.       Надрыв. Выраженный болевой синдром, усиливающийся при движении и стихающий в покое. Ходьба ощутимо затруднена из-за неприятных ощущений. Отечность распространена по передней и задней поверхностям стопы.

3.       Полный разрыв. Момент травмы может сопровождать звук щелчка или хлопка. Боль острая, резкая, выраженная, сравнимая с таковой при переломе. Ходьба практически невозможна. Вся стопа отечна, часто присутствуют кровоподтеки. Из-за разорванных сосудов кровь попадает в полость голеностопного сустава (гемартроз).

Диагностика повреждения голеностопных связок

Во время сбора анамнеза больной указывает четкую связь травмирующего фактора и появившихся острых симптомов в ноге. При осмотре врач обращает внимание на отечную и болезненную стопу, сложности при передвижении, что дает возможность заподозрить разрыв связок голеностопного сустава.

Для уточнения диагноза, определения степени повреждения, а также решения вопроса о тактике лечения назначается обследование:

1.       УЗИ голеностопа – самый часто назначаемый метод визуализации. Прост в исполнении, не требует подготовки, врач быстро получает заключение. Надорванная или оторванная связка хорошо визуализируется, как и отечные ткани вокруг. Также на УЗИ определятся гемартроз. Противопоказанием являются обширные травмы с повреждением кожных покровов в области приложения датчика.

2.       МРТ голеностопного сустава – применяется реже, имеет более высокую диагностическую ценность. В основном томографию используют в сложных, спорных случаях, а также при оперативном лечении.

Лечение

Растяжение и неполный разрыв обычно не требуют госпитализации и лечатся амбулаторно, пациентам может быть предложен дневной стационар. Схема консервативной терапии включает следующие мероприятия:

1.       Тугое бинтование. На поврежденную конечность накладывается повязка «восьмерка» из эластичного бинта либо надевается специальный бандаж восьмиобразной формы. Задача – предотвращение избыточных движений, уменьшение отека, сближение надорванных концов волокон для срастания.

2.       Температурный режим. Первые 2–3 дня накладываются холодные компрессы и грелки со льдом для устранения скопления жидкости в мягких тканях. Далее, если нет осложнений в виде гематомы или продолжающегося отека, может быть рекомендовано тепло для ускорения регенерации тканей.

3.       Физиопроцедуры. На 2–3 сутки больному назначается воздействие магнитом, в том числе полями с ультравысокими колебаниями, лазером; в подостром периоде показан фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации, озокерит; при восстановлении может применяться ударно-волновая терапия.

4.       Массаж. Чаще всего назначается пациентам старшей возрастной группы либо имеющим сочетанную травму и вынужденным ограничивать физическую активность. Массаж улучшает микроциркуляцию в тканях, тонизирует мышцы, помогает не утратить двигательную активность. Курс составляет 8–10 дней.

5.       Лечебная физкультура. Набор определенных упражений, специально разработанных для каждой травмы, возвращает тонус мышцам, поддерживает в них кровообращение, не дает утратить объем движений в суставе. Больные направляются на ЛФК, когда пройдет острый период и спадет отек.  

6.       С целью обезболивания и снятия отека назначаются НПВС и анальгетики курсом не более пяти дней под прикрытием ИПП.

7.       Современный и эффективный метод для снятия боли, улучшения микроциркуляции и снятия отека – тейпирование голеностопного сустава. Клейкие тканевые ленты напрягают одни мышцы и расслабляют другие, что способствует равномерной нагрузке на них. Также тейпы корректируют направление движения стопой, ограничивают ее избыточные повороты и сгибания. Данный метод противопоказан при тромбозе глубоких вен, поражении кожи голеностопа, осложненных формах сахарного диабета или сердечно-сосудистых заболеваний.

Бандаж на голеностоп важно накладывать правильно. В случае травмы наружной группы связок стопу располагают пронировано (разворачивают наружу подошвенной стороной), при повреждении внутренней группы стопа, наоборот, супинирована. Если нарушены межберцовые волокна, то ее оставляют согнутой. Данные позиции максимально щадят поврежденные связки и способствуют заживлению.

В случае надрыва волокон, помимо вышеуказанных способов лечения, на голень может накладываться гипсовая лонгета на 10 суток.

Длительность нахождения на больничном листе при растяжении связок составляет от 1 до 2 недель, при надрыве трудоспособность возвращается через 21-25 дней.

Полный разрыв связок требует стационарного лечения в отделении ортопедии и травматологии. Вначале проводят обезболивание с помощью 1% или 2% новокаина, который вводят непосредственно в область повреждения. При разрыве, сочетающимся с повреждением кожных покровов, выполняют первичную хирургическую обработку раны, вакцинируют больного от столбняка.

При наличии крови в суставной полости под местным обезболиванием раствором новокаина проводят пункцию с удалением жидкости.

По завершении подготовительных мероприятий на голень накладывают гипсовую лонгету на 2 или 3 недели. Пациенту назначают УВЧ и магнитотерапию для ускорения выздоровления. Со вторых суток рекомендуется двигательная активность – больному нужно шевелить пальцами ног, сгибать и разгибать конечности в суставах. Главное условие – через боль делать движения не нужно, но и игнорировать нельзя, поскольку ранняя активизация важна для поддержания кровообращения, тонуса мышц и профилактики осложнений. После снятия гипса назначаются массаж, лечебная физкультура, согревающие физиопроцедуры.

На протяжении 1,5 месяцев от снятия лонгеты больному необходимо носить тугую повязку, которая способствует полному срастанию волокон и предупреждает рецидив травмы.