Перелом грудины

 Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника.

Грудина служит опорой для ключицы и ребер, прикрывает органы средостения от физических воздействий извне. Ломается редко, но такие переломы зачастую опасны: бывают сочетанными с другими травмами (перелом ключицы, ребер, позвонков), могут сопровождаться повреждением органов грудной клетки (сердца, легких).

Точных данных по эпидемиологии подобных травм нет, что объясняется их относительной редкостью и тем, что переломы грудины часто входят в структуру политравм, крайне редко бывают изолированными. Особенность в том, что в норме, кость грудины прочная. Чтоб ее сломать нужно высокоэнергетическое воздействие, которое, попутно, приводит и к сопутствующим переломам ребер, ключицы, тяжелым повреждениям внутренних органов.

Анатомическая характеристика

Грудина (sternum), по своему строению относится к плоским губчатым костям. Губчатое вещество, содержащее костный мозг, покрыто пластиной компактной костной ткани, чем и обусловлена прочность грудины.

Расположена os sternum в передней части грудной клетки, состоит из трех частей:

• рукоятка, к которой крепится своим грудинным концом ключица и первое ребро;

• тело, дающее опору 2-7 паре ребер;

• короткий мечевидный отросток.

Кость грудины своей плоскостью расположена фронтально, в ее проекции (за грудиной) расположены сердце с перикардом, части аорты, трахея, бронхи, легкие.

По сути, эти органы и отделы тела грудина защищает. И, если травмируется с нарушением целостности, то возникает риск повреждения как органов переднего, так и среднего, и заднего средостения.

Механизм травмы

Практически исключительно, причина перелома грудины – прямое воздействие, и, как правило, высокоэнергетическое:

• дорожно-транспортные происшествия, травма подушкой или ремнем безопасности;

• зажатие тела между двум поверхностями (часто сочетается с переломами ребер);

• падение грудной клеткой на твердый угол (ступенька, бордюр);

• криминальные эпизоды, удар по грудине;

• другие частные случаи.

Как правило, травмы носят тупой, непроникающий характер. И, в силу высокоэнергетических воздействий, сопровождаются ушибами и контузией органов грудной клетки, средостения.

Причины низкоэнергетических переломов грудины связаны с ослаблением прочности этой кости. Это может быть остеопороз, опухоли кости, миеломная болезнь и др.

Низкоэнергетические переломы грудины часто изолированные. Из-за этого им могут не придавать значения, лечат консервативно и не дообследуют пациента, пропуская тяжелую патологию.

Разновидности травм

В отличие от повреждений трубчатых костей, классификация переломов грудины не такая обширная.

1. По характеру травмы выделяют изолированные переломы грудины и сочетанные, с повреждением ребер, ключиц, позвонков.

2. Без смещения (чаще) и со смещением (как правило – на толщину кости) отломков.

3. Закрытые, когда кожа грудной клетки не повреждена и открытые, с нарушением кожного покрова в месте травмы.

4. Неосложненные, когда травматическое повреждение ограничено одной лишь костью грудины, и осложненные. Во втором случае в травматический процесс вовлекаются органы грудной клетки, диафрагма.

5. Единичные, с образованием двух отломков, и множественные, оскольчатые.

6. По параметрам линии отлома: поперечные, вертикальные, Т-образные, окончатые (последние, как правило, наносятся огнестрельным или холодным оружием, могут возникать при диагностической пункции спровоцированной кости грудины).

К сожалению, чаще приходится иметь дело с осложненными повреждениями. У таких пациентов встречаются загрудинные гематомы, сопутствующие переломы ребер, ушибы и контузии легких, сердца. В подобных случаях классификация политравмы производится по соответствующим критериям.

Признаки перелома

Установить диагноз перелома грудины не так уж и трудно. Пострадавшие (если находятся в сознании), указывают на такие моменты:

• травматический эпизод – ДТП, падение, удар;

• боль в передней части грудной клетки;

• болезненность при совершении дыхательных движений;

• одышка, чувство нехватки воздуха.

При объективном обследовании обращают на себя внимание такие признаки:

1. Относительно массивный кровоподтек в области грудины. Так как кость содержит костный мозг, то и хорошо кровоснабжается. Значит, и гематома будет выраженной.

2. Ступенеобразная деформация os sternum.

3. Пальпаторно отмечается нарушение конфигурации грудины, верхний отломок, как правило, смещается вперед и вниз, а нижний, дистальный – кзади и вверх.

Симптом крепитации бывает сложно проверить из-за гематомы. Да и нужды в этом нет: для уточнения диагноза всегда проводится рентгенологическое обследование грудной клетки в двух проекциях.

Порой бывает полезно провести КТ, чтоб детальнее оценить состояние органов средостения, обнаружить или исключить загрудинную гематому.

Опасные симптомы

Из-за высокого риска осложнений, нужно обращать внимание на сопутствующие жалобы и проявления у пациента:

• боль в области сердца, ноющая, по типу стенокардии, характерна для ушиба сердца;

• головокружение, слабость, тахикардия, приглушенность кардиальных тонов могут указывать на гемоперикард, часто – вследствие повреждения правого предсердия;

• выраженная одышка с асимметричной дыхательной экскурсией половин грудной клетки говорит о вероятном гемо или пневмотораксе, нужно остерегаться сопутствующего перелома ребер.

Падение артериального давления – вероятный признак травматического шока и требует неотложных мер.

Лечение

План ведения пациента составляется, исходя из тяжести его состояния. Сами по себе, переломы грудины, лечения экстренного не требуют. Чего не скажешь о вероятных спутниках таких травм: повреждения легких, сердца. В первую очередь нужно озаботиться борьбой с опасными для жизни состояниями.

Консервативный подход

Для лечения изолированных переломов грудины без выраженного смещения, пользуются консервативным методом. Такие травмы считаются благоприятными, с минимальным риском для жизни пациента, если удалось исключить повреждение сердца и легких.

Назначается адекватное обезболивание. При незначительном смещении отломков, их репозицию проводят путем контролируемого переразгибания спины. В межлопаточную область подкладывается валик-реклинатор, на котором нужно лежать 2-3 недели.

В периоде реабилитации назначаются УВЧ, дыхательная гимнастика.

Хирургический подход

Потребность в хирургическом лечении переломов грудины возникает редко. Распространенных методик две:

1. Прошивание отломков грудины проволокой так, чтоб нити выходили через губчатое вещество. Нужно, чтоб риск повреждения органов средостения инструментами или узлами.

2. Остеосинтез с помощью спиц. Их проводят косо по передней поверхности, от медиального угла одного отломка к латеральному углу второго. Спицы также нельзя проводить сквозь всю толщу грудины.

В отдельных случаях может накладываться металлическая или полимерная пластина.

При отсутствии сопутствующих травм и осложнений, переломы грудины консолидируются за несколько недель. Трудоспособность восстанавливается спустя 1-1,5 месяца.