Диафизарные переломы бедра

Бедренная кость (os femoris)– едва ли не самая прочная в скелет человека. Компактная костная ткань диафиза бедра и трабекулы внутри кости выдерживают впечатляющие нагрузки. Благодаря запасу прочности, диафизарные повреждения бедренной кости в структуре переломов скелетных костей составляют примерно 1-2%, достигают 5% среди всех переломов бедра, а эпидемиология дает показатели от 15 до 21 случая на 100 тыс. населения в год. Причем изолированные переломы только диафиза, без вовлечения шейки, головки и дистальных структур, отмечаются примерно в 20% травматических повреждений бедренной кости.

Опасность таких травм заключается в риске тромбоэмболических явлений вследствие попадания в кровеносное русло жировой ткани из полости трубчатой бедренной кости. Также существует риск массивной кровопотери из-за повреждения отломками артериальных сосудов.

На всем протяжении, диафиз бедра укутан в плотный мышечный корсет, что, в случае перелома, приводит к частому смещению отломков. Костная ткань имеет собственные питающие сосуды, отходящие от глубокой бедренной артерии. По задней поверхности тела os femoris проходит сосудисто-нервный пучок.

В силу таких анатомических особенностей, переломы диафиза бедренной кости часто сопровождаются нервными нарушениями в дистальных отделах нижней конечности. Высокий риск травмы сосудов угрожает кровопотерей, нарушением питания костного вещества, что затрудняет срастание отломков.

Механизм травмы

К нарушениям целостности тела os femoris, как правило, приводит прямой физическое воздействие. Повреждающие факторы чаще высокоэнергетические, но у людей в возрасте, старше 60 лет, с явлениями остеопороза, причиной перелома может стать низкоэнергетическое воздействие. Также к низкоэнергетическим повреждениям приводят патологические процессы со стороны костной ткани (опухоли, нарушения васкуляризации).

Прямые травмы:

• дорожно-транспортные происшествия;

• падение с высоты (у пожилых — даже с высоты собственного роста);

• огнестрельные ранения нижних конечностей;

• противоправные действия — удар палкой, битой, трубой;

• падение на твердый угол — бордюр, ступенька.

По непрямому механизму, травмы, как правило, происходят под действием скручивающего момента (борьба, подворачивание). Описаны редкие эпизоды стрессовых переломов у легкоатлетов и военных.

Локализация линии отлома:

• Верхняя треть — подвертельные перешеечные, подперешеечные. Расположенный проксимально отломок тягой мышц отводится и проворачивается кнаружи, а дистальный смещается вовнутрь и подтягивается вверх.

• Средняя – отломки смещаются во фронтальной и поперечной плоскостях, ротационные смещения минимальны.

• Нижняя треть – надмыщелковый. Дистальный отломок смещается назад, а проксимальный вовнутрь.

Характеристика линии отлома:

• поперечный;

• косой;

• оскольчатый, с образованием фрагмента по типу «бабочки».

Универсальная классификация AO/ASIF обозначает такие типы повреждений:

1. Простой, с единичной линией отлома. Включает в себя спиральный (32A1), косой (32A2) и поперечный (32A3).

2. Клиновидный, когда образуются три отломка. Бывает клиновидным (32B1), со сгибательным клином (32B2) и фрагментированным клином (32B3).

3. Сложный, подтипы – спиральный (32C1), сегментарный (32C2), многооскольчатый (32C3).

Любое нарушение целостности бедренной кости опасно. У пострадавшего может развиться болевой шок, массивная кровопотеря из-за повреждения артериальных стволов. Тем важнее провести быструю, правильную диагностику и оказать пациенту необходимую помощь.

Визуально установить факт перелома нетрудно. Кроме того, что человек сообщает о травматическом эпизоде (если находится в сознании), обращают на себя внимание внешние признаки перелома диафиза бедренной кости:

• резкая болезненность при пальпации и попытках движений ногой, аномальная подвижность ноги;

• укорочение и деформация пострадавшей конечности, в положении лежа, наружная часть стопы касается постели;

• выраженный отек, припухлость в месте локализации линии отлома.

Усиленно пальпировать ногу для проверки симптома крепитации не стоит: это может привести к вклинению мягких тканей между отломками и к их травматизации.

Нередко, наряду с симптомами диафизарного перелома os femoris, отекает и опухает коленный сустав. Происходит так из-за растяжений и разрыва связочного аппарата дистального отдела бедра.

Чтоб не пропустить повреждение сосудисто-нервного пучка, нужно проверить пульсацию артерий стопы, попросить пострадавшего пошевелить пальцами ноги.

Рентгенологическое обследование в двух проекциях обязательно. Его, как правило, хватает, чтоб верифицировать диагноз и составить план лечения.

Перелом диафиза бедренной кости могут лечить консервативным путем и с помощью хирургического вмешательства. Выбор тактики определяется тяжестью травмы.

При простых переломах, использовать гипсовую повязку без применения других методик не перспективно. Чего не скажешь о скелетном вытяжении с фиксацией тянущего груза к бугристости большеберцовой кости или к мыщелкам бедренной на стандартной шине Беллера.

Когда линия отлома расположена в верхней трети бедра, ногу располагают в положении отведения. При переломах диафиза бедренной кости в средней трети, необходимость в отведении или приведении отсутствует.

Накладывать скелетное вытяжение, когда линия перелома расположена в нижней трети бедренной кости, нужно с такими особенностями:

• нога согнута в колене под прямым углом;

• груз фиксируется к мыщелкам бедренной кости по биссектрисе угла между осями голени и бедра;

• под дистальный отломок подкладывается широкий ватно-марлевый валик.

Вытяжение продолжается 6-8 недель, после чего накладывается кокситная гипсовая повязка на срок 3-3,5 месяца.

К сожалению, консервативное ведение таких травм связано с длительным постельным режимом, риском развития контрактур и атрофии мышц. Из-за этого, стоит рассмотреть применение раннего остеосинтеза.

Является приоритетным, когда пациенту нужно обеспечить раннюю мобильность: пожилой возраст, пациенты с политравмой.

Наименее травматичный метод – внеочаговая фиксация стержневым аппаратом. 

Для лечения подвертельных или надмыщелковых переломов тела бедренной кости, лучше устанавливать угловую пластину или динамический винт DSC с накладкой. 

Повреждения средней трети диафиза предпочтительно вести методом экстрамедуллярного остеосинтеза пластиной или интрамедуллярного с применением штифта. Перед введением штифта может потребоваться рассверлить костномозговой канал, чтоб сделать его прямым (так как os femoris имеет физиологическую кривизну).

Типичные проблемы, которые могут подстерегать на пути к восстановлению:

• редко – формирование ложного сустава;

• инфекционные осложнения;

• переломы имплантов;

• замедленное срастание, обусловленное травмой питающих артерий, остеопорозом;

• контрактура в области коленного сустава.

Однако, при сохраненной способности кости к регенерации, лечение переломов тела бедренной кости проходит без осложнений. Нужно стараться как можно раньше начать движения ногой, но при этом не перегружать ее, чтоб избежать перелома импланта.

Решение, когда можно давать полную нагрузку, принимается в индивидуальном порядке.