Переломы проксимального отдела бедра

Проксимальный отдел бедренной кости отличается непростыми анатомо-механическими свойствами.

Покрытая гиалиновым хрящом головка сочленяется с уксусницей тазовой кости и несет на себе массу торса человека, при этом обеспечивает широчайшую свободу движений нижней конечностью.

Архитектоника костной ткани в этом отделе разнородная: в области головки, шейки и вертельном отделе представлена разнонаправленными трабекулами, которые придают ей изрядный запас прочности. Однако нагрузки, порой, оказываются чрезмерными, вследствие чего переломы проксимального отдела бедренной кости – не редкость.

В общей структуре скелетных травм, переломы верхнего отдела бедра составляют примерно 17%. Из этого числа: шейка ломается в 50-55% случаев, нарушения целостности кости в области вертелов составляют 35-40%, подвертельная область страдает в 5-10% повреждений проксимального конца бедренной кости. Среди пострадавших преобладают люди в возрасте старше 50 лет, что связывается с явлениями остеопороза.

Подобные травмы опасны риском кровотечений, повреждением питающих сосудов, что может вызывать аваскулярные некрозы, трудности с консолидацией отломков. Существует также риск летальных исходов: у пациентов старше 80 лет он достигает 20%.

Анатомическая характеристика

В верхней части бедренной кости располагается покрытая гиалиновым хрящом головка бедра, которая участвует в формировании тазобедренного сустава. Расположена под углом к вертикальной оси тела, соединена с диафизом посредством короткой, относительно узкой шейкой. Латеральнее, шейка расширяется и переходит в вертельный массив: большой и малый вертелы, к которым крепятся мощные мышцы и связки.

Капсула тазобедренного сустава окутывает головку и шейку, чем обусловлена высокая частота внутрисуставных переломов.

Кровоснабжение представлено тремя группами артерий, которые проходят в области вертелов, по шейке и в толще синовиальной оболочки капсулы тазобедренного сустава. Артерии питают головку, шейку, отдают внутрикостные ветви. Внутрикостные сосуды повреждаются едва ли не при каждом травматическом эпизоде, поэтому точная репозиция отломков в раннем периоде после травмы – условие адекватного восстановления кровоснабжения кости и консолидации перелома.

Механизм травмы

У людей молодых, причиной перелома проксимального отдела бедренной кости служат высокоэнергетические воздействия:

• дорожно-транспортные происшествия;

• криминальные эпизоды;

• падение с высоты.

Низкоэнергетические факторы приводят к нарушению целостности кости на фоне инфекций проксимального отдела бедра, при метастазировании в эту область опухолевых процессов.

Пожилые люди с явлениями остеопороза и женщины, у которых нарушен синтез эстрогенов (менопауза, удаление яичников), ломают верхний конец бедра от низкоэнергетических воздействий. Для этого бывает достаточно упасть на бок с высоты собственного роста.

Разновидности травм

Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости сложная. Основным критерием служит то, какой участок поврежден: головка, шейка, вертельная область.

Прогностически наиболее сложными являются переломы со смещением, так как при этом страдает питание кости и возникает риск аваскулярного некроза головки. Вколоченные варианты травм, в этом плане выглядят более благоприятными.

Головка

При переломах головки бедренной кости применяется классификация по Pipkin:

1. Линия отлома проходит дистальнее ямки головки бедренной кости, отламывается нижний фрагмент головки.

2. Проксимальнее ямки, с отломом краниального фрагмента головки.

3. Сочетанный двухфрагментарный перелом головки и шейки.

4. Сочетанный, головки и вертлюжной впадины.

Универсальная классификация AO/ASIF выделяет такие формы травм:

1. Раскалывание (31C1).

2. С вдавлением (31C2).

3. С шеечным переломом (31C3).

Все переломы головки – внутрисуставные.

Перелом шейки бедра

Бывают как внутрисуставными, так и за пределами капсулы тазобедренного сустава.

Классификация переломов шейки бедра по Garden предусматривает 4 варианта:

1. Неполный вколоченный вальгусный.

2. Завершенный стабильный вальгусный.

3. Варусный с небольшим смещением.

4. Варусный с существенным смещением отломков.

Универсальная AO/ASIF:

1. Субкапитальный с небольшим смещением (31B1).

2. Трансцервикальный (31B2).

3. Субкапитальный невколоченный со смещением (31B3).

Еще одна распространенная классификация по Pauwels (применяется к категории травм B2), основана на том, под каким углом линия отлома проходит относительно горизонтальной плоскости: до 30 градусов, 30-50 градусов, 50-70 градусов.

Травмы с индексами по Garden 3-4 и Pauwels 2-3 нестабильны, кровоснабжение дистального отломка, как правило, нарушено.

Вертельная область

Если не повреждены другие отделы бедренной кости, то такие травмы имеют внесуставной характер. В этой категории повреждений опираются на классификацию AO/ASIF:

1. Простые двухфрагментарные (31A1) без вколачивания, с вколачиванием нижнего края отломка, с вовлечением диафиза кости.

2. С образованием более, чем двух отломков (31A2).

3. С прохождением линии перелома между вертелами (31A3, чрезвертельные) – реверсный простой, поперечный, с отрывом малого вертела.

Есть еще подвертельные, когда линия отлома проходит между малым вертелом и условной линией, проведенной на 5 см ниже малого вертела.

Изолированные переломы вертелов (большого, малого), с сохранением целостности других проксимальных отделов бедренной кости, встречаются редко. Все травмы категории А3 нестабильны.

Признаки перелома и диагностика

Визуально выявить травму не так сложно:

• пострадавший человек сообщает о травматическом эпизоде (упал на бок, получил удар по верхней части ноги);

• поврежденная нога супинирована, наружная поверхность полностью лежит на постели;

• человек не может оторвать стопу от кровати (симптом прилипшей пятки);

• имеет место патологическая подвижность конечности;

• нога может укорачиваться;

• отек, болезненность в области перелома, боль усиливается при пальпации.

Симптом крепитации целенаправленно проверять не стоит. В случае открытого перелома, в ране видны костные отломки.

Обязательно проводится рентгенография в двух проекциях. Бывает полезна КТ, так как при некоторых вариантах переломов шейки, линия отлома на рентгенснимке видна не четко. В ряде случаев показано УЗИ пострадавшей области для оценки состояния мягких тканей, выпота, сосудистых нарушений.

Перелом шейки правого бедра

Лечение

Алгоритм лечения переломов проксимального отдела бедренной кости строится, исходя из характера травмы: локализация, смещение, количество отломков. Нужно учитывать и возраст пациента. Если пострадавшему меньше 60 лет, целью становится сохранение антропометрических параметров конечности и раннее восстановление подвижности человека.

Переломы головки

Лечебная тактика определяется типом травмы. При переломе по Pipkin I, удаляется фрагмент головки. Pipkin II – проводится остеосинтез отломков компрессирующими винтами.

Сочетанное повреждение головки и шейки (Pipkin III) – показание к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Лечение перелома типа Pipkin IV, проводится исходя из характеристик повреждения головки: удаление фрагмента при дистальном переломе, остеосинтез при проксимальном, с обязательным остеосинтезом отломков вертлюжной впадины.

Тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава

Пациентам старше 60 лет стоит рассмотреть тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с коррекцией сопутствующих повреждений (остеосинтез отломков уксусницы).

Переломы шейки бедренной кости

Вколоченные переломы без смещения или с вальгусным смещением, дают надежду на благоприятный исход, так как сохранено адекватное кровообращение головки.

Для лечения вколоченных переломов шейки бедренной кости с минимальным смещением, рекомендуется остеосинтез отломков с применением телескопических винтов с угловой стабильностью. Такая конструкция обладает деротационной и угловой стабильностью и позволяет рассчитывать на успешную консолидацию отломков.

Переломы шейки бедра со смещением и разобщением фрагментов, прогностически хуже из-за нарушений кровоснабжения отломков. Однако у молодых пациентов с такими травмами, экстренный остеосинтез может давать надежду на консолидацию и позволяет избежать эндопротезирования. Здесь также лучше себя зарекомендовали винты с угловой стабильностью.

В целом же, пациентам с нестабильными переломами шейки бедренной кости стоит проводить эндопротезирование тазобедренного сустава. Выбор типа операции и характеристик эндопротеза осуществляется исходя из предполагаемой активности больного: подвижным пациентам – тотальное эндопротезирование, малоактивным пожилым – гемиэндопротезирование.

Вертельные переломы

Как метод консервативного лечения несложных травм, применяется скелетное вытяжение. Такой вариант стоит рассматривать в отношении пациентов молодого и зрелого возраста. Пожилые люди, иммобилизацию и скелетное вытяжение переносят хуже, даже возникает риск делирия.

Лучший прогноз дает оперативное лечение переломов верхнего участка бедра. Прооперированные пациенты раньше мобилизуются, сокращается время пребывания их в стационаре. Главное условие успеха – максимально точная репозиция отломков.

Остеосинтез чрезвертельного оскольчатого перелома интрамедулярным блокируемым штифтом.

При стабильных чрезвертельных переломах целесообразно применение накостного фиксатора или проксимального бедренного штифта.

Фиксация чрезвертельного перелома пластиной.

Для лечения нестабильных переломов стоит рассмотреть методики цефаломедуллярного остеосинтеза. У пожилых пациентов предпочтительно проводить внутрикостную фиксацию в статическом варианте. Молодым пострадавшим можно рассмотреть динамический тип конструкции, с сохранением подвижности шейки относительно винта. Бывает оправданным проведение чрескостного остеосинтеза по методике Илизарова.

Оскольчатые переломы верхней части бедренной кости считаются показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава.

Вспомогательное лечение

Сроки восстановления подвижности пострадавших зависят от характера повреждения, выбранного метода лечения и сопутствующей патологии. При ведении таких травм, нужно оценивать явления остеопороза и проводить соответствующую терапию. Все пациент нуждаются в контроле системы свертывания крови, с первого дня травмы рекомендуется применение антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.