Переломы проксимального отдела предплечья

Говоря о переломах проксимального отдела предплечья, имеют в виду повреждение плечевой (ulna) и лучевой (radius) костей, их верхних концов, которые участвуют в образовании локтевого сустава. Такие травмы составляют от 11 до 30,5% от всех закрытых переломов. Повреждения сложные, часто – внутрисуставные, кости ломаются под капсулой локтевого сустава.

Анатомические особенности верхнего конца предплечья обусловливают нестабильность отломков, образование переломовывихов. Нередко нарушается кровообращение травмированных участков, повреждается локтевой нерв, что повышает вероятность несращений, контрактур. В связи с этим, крайнюю важность приобретает точная диагностика и выбор оптимальной тактики лечения перелома верхнего отдела предплечья.

Анатомическая характеристика

Проксимальный конец предплечья имеет непростую конфигурацию. Он образован двумя костями: лучевой и локтевой, связанных между собой прочным связочным аппаратом и межкостной мембраной.

Локтевая и лучевая кости участвуют в образовании локтевого сустава. Их суставные поверхности сочленены с блоком плечевой кости. Локтевой отросток, предупреждающий переразгибание руки в локте, оплетен сухожилиями трицепса плеча.

Здесь же проходят локтевая и лучевая артерии, локтевой и срединный нервы, которые часто повреждаются при переломе проксимального отдела предплечья.

В силу такого анатомического строения, чаще всего ломается локтевая кость с образованием осколков, отламыванием локтевого отростка. Из-за прочной связи ее с лучевой, отломки часто смещаются, происходят сопутствующие перелому вывихи.

Механизм травмы

Несмотря на относительно небольшие размеры, кости проксимального сегмента предплечья прочны. И ломаются, как правило, у детей или возрастных людей с явлениями остеопороза.

Происходит подобное по двум механизмам:

1. Прямое физическое воздействие. Отмечается крайне редко: падение на выставленный локоть, удар по предплечью в районе

локтя. И то, при нормальном состоянии костной ткани, здесь скорее произойдет вывих, локтевого сустава, нежели случится нарушение целостности локтевой и лучевой кости.

2. Непрямой механизм имеет место чаще. Перелом происходит при переразгибании руки в локте (страдает локтевой отросток), падении с опорой на пронированную или супинированную в предплечье руку. Описываются и отрывные переломы верхушки локтевого отростка.

Результатом травмы проксимального отдела предплечья может стать нарушение целостности как одной, так и обеих, образующих его костей.

Разновидности травм

В МКБ 10 предусмотрены два индекса для описания таких переломов:

1. S52.0 – Перелом верхнего конца локтевой кости.

2. S52.1 – Перелом верхнего конца лучевой кости.

Для оказания пострадавшему адекватной помощи этого мало. Шире применяется универсальная классификация AO/ASIF, которая описывает такие виды переломов костей верхней части предплечья:

1. Внесуставные, когда линия отлома проходит ниже капсулы локтевого сустава. Бывают три типа: с нарушением целостности только лучевой, только плечевой или повреждение обеих этих костей.

2. Внутрисуставные, с повреждением только лучевой, только локтевой и когда одна кость ломается внутри сустава, а другая – вне капсулы.

3. Внутрисуставные переломы обеих костей. Простые с одиночными отломками одной из костей, простой с одной и оскольчатый на другой стороне, оскольчатый с обеих сторон.

При травме луча чаще всего ломается головка, ульны – локтевой отросток.

Перелом головки и шейки лучевой кости

Происходит при падении на вытянутую руку, когда головка луча сильно ударяется о блок локтевой кости, часто имеет характер компрессионного.

Классификация нарушений целостности головки лучевой кости:

• без смещения;

• с образованием краевых отломков;

• с незначительным (менее 1 мм) и существенным смещением:

• оскольчатые с выраженным смещением отломков.

Перелом локтевого отростка

Чаще происходит после прямого физического воздействия на локоть, реже – вследствие напряжения трицепса (электротравма, остеопороз). Как правило, линия отлома проходит внутри суставной капсулы.

Выделяют простые и оскольчатые, со смещением и без. Особого внимания требует смещение отломка проксимальнее более, чем на 5 мм: это указывает на вероятный разрыв сухожилия трицепса плеча и определяет врачебную тактику.

Бывают эпизоды, когда наряду с переломом локтевого отростка происходит передний вывих головки луча. Это – переломовывих Мальгеня.

Перелом венечного отростка локтевой кости

Травма редкая, ее доля примерно 1% от всех переломов костей предплечья. Ломается отросток вследствие падения на разогнутую руку или сокращение плечевой мышцы. Отломки, как правило – единичные и не большие, могут смещаться в полость сустава, вызывая блок сгибания предплечья.

Часто сочетается с задним вывихом предплечья.

Признаки перелома и диагностика

Общий симптом – боль и ограничение движений рукой в локте после травмирующего эпизода. Локтевой сустав отекает, меняется его конфигурация.

Есть и отдельные симптомы, по которым можно заподозрить, какой именно участок проксимального отдела предплечья сломан:

1. Перелом локтевого отростка. Движения резко болезненны, рука свисает. Отек сосредоточен в заднем отделе локтя, касания к проекции локтевого отростка резко болезненны. Порой можно пальпаторно ощутить крепитацию. Попытки сгибания руки в локте вызывают сильную боль.

2. Перелом головки и шейки лучевой кости сопровождается отеком локтевого сустава. Боль усиливается при пальпации верхней части предплечья с медиальной стороны, при попытках пронации кисти. Сгибание и разгибание руки в локте также болезненны.

3. Перелом венечного отростка локтевой кости протекает с отеком и болью в переднем отделе локтевого сустава. Руку больно сгибать, однако пронация и супинация сохранены в полном объеме.

Ориентироваться только на клинические проявления нельзя, обязательно нужно рентгенологическое обследование локтевого сустава в прямой, боковой и косой проекциях.

Перелом венечного отростка локтевой кости в боковой проекции.

Перелом локтевого отростка в боковой поверхности без смещения отломков.

Перелом локтевого отростка со смещением отломков требующий оперативного лечения.

Следует обращать внимание на признаки поражения срединного и локтевого нервов, проходящих вплотную к локтевому суставу. Для этого

человек опрашивается на предмет сохранения чувствительности в кисти, способности управлять пальцами пострадавшей руки.

Лечение

Меры нужно планировать, строго исходя из типа и тяжести травмы. Из-за сложной конфигурации, лечение переломов верхней части предплечья может требовать любого из методов, которые применяются в травматологии.

Консервативно можно вести переломы без смещения. Такие пациенты, как правило, восстанавливаются спустя 1,5-2 месяца после травмы.

В случае расхождения отломков, выраженного их смещения или образования множественных осколков, показано хирургическое лечение перелома предплечья в верхнем отделе.

Выбор методики зависит от характера травмы. Например, при смещении венечного отростка в полость сустава, его отломок фиксируют винтами к локтевой кости.

Когда ломается локтевой отросток, проводят остеосинтез. При необходимости, сшивают разорванное сухожилие трицепса.

Остеосинтез локтевого отростка спицами и проволокой

Смещение и множественные осколки при переломе шейки или головки лучевой кости – показание к закрытой или открытой репозиции с последующей установкой спиц.

В отдельных случаях приходится даже удалять раздробленный локтевой отросток или головку луча, так как отломки перестают адекватно кровоснабжаться, и костная ткань погибает.