Переломы дистального отдела бедренной кости

Костная ткань нижнего конца бедренной кости губчатая, насыщена трабекулами и хорошо снабжается кровью. Из-за чего переломы бедра в дистальном отделе характеризуются массивной кровопотерей, сложным прогнозом, часто оканчиваются инвалидностью пострадавшего человека.

Частота таких травм составляет примерно 68% от всех переломов скелетных костей, достигает 25% в структуре всех переломов бедренной кости, и около половины из них – оскольчатые, сложные. Вероятность летального исхода после таких травм, сопоставима с рисками, которые создают переломы проксимального отдела бедренной кости.

У пострадавших молодого возраста, такие переломы возникают вследствие высокоэнергетических воздействий. Пожилые люди, из-за остеопороза, ломают дистальный эпифиз бедренной кости даже от низкоэнергетических травм.

Дистальный диафиз бедра начинается от условной линии, проходящей в 5 см выше (проксимальнее) медиального надмыщелка. Здесь расположены мыщелки, суставная поверхность которых участвует в формировании коленного сустава. По задней поверхности, проходит сосудисто-нервный пучок.

Мягкими тканями кость бедра в нижнем отделе прикрыта слабо, что приводит к частым открытым переломам. Суставная капсула коленного сустава здесь расположена относительно высоко, чем обусловлена высокая частота внутрисуставных переломов, с сопутствующим повреждением наколенника.

Высокий риск инвалидизации связан с тем, что мыщелки бедра, формирующие коленный сустав, по большой площади покрыты гиалиновым хрящом. К тому же, не конгруэнтны относительно суставных поверхностей большеберцовой кости и опираются на мениски, которые также страдают в 8-12% травм.

Перелом мыщелка бедренной кости часто приводят к необратимым изменениям суставного хряща, и, как следствие – к гонартрозу. Связочный аппарат коленного сустава повреждается редко, однако это также может приводить к контрактурам.

К мыщелкам бедренной кости крепятся мышцы голени. При переломе, их тянущий момент отклоняет отломки кзади, из-за чего может травмироваться бедренная артерия (в 3%) и нервы (в 1% случаев).

В большинстве случаев, причинами перелома дистального отдела бедра становятся дорожно-транспортные происшествия. Удар бампером автомобиля приходится как раз в области колена или немного выше.

Кроме этого, прямые механизмы перелома нижнего конца бедра связаны с такими травматическими эпизодами:

• падение с высоты, у пожилых – даже с высоты собственного роста;

• огнестрельные ранения;

• эпизоды криминального характера, удар по коленям.

Нарушение целостности дистального сегмента бедренной кости вследствие непрямых травм встречается редко. Возникает вследствие форсированного отклонения голени кнутри (ломается медиальный мыщелок) или кнаружи – латеральный. Нередко, подобные травмы возникают на фоне патологических изменений костной ткани: опухоли, остеопороз.

По прохождению линии отлома, переломы нижнего конца бедренной кости делят на три группы:

• внесуставные или надмыщелковые, когда отломки образуются за пределами капсулы коленного сустава;

• внутрисуставные, с повреждением мыщелков и сохранением целостности диафиза;

• неполные внутрисуставные, с прохождением линии отлома через медиальный или латеральный надмыщелок и прилежащую метафизарную зону.

Более подробная универсальная классификация AO/ASIF предполагает такие варианты:

1. Внесуставные: простой, когда линия отлома проходит вне суставной капсулы с образованием двух отломков (33А1), метафизарный клин с образованием трех отломков (33А2) и многооскольчатый (33А3).

2. Внутрисуставные неполные: сагиттальные с повреждением латерального надмыщелка (33В1), медиального надмыщелка (33В2), и фронтальные, с отламыванием задней части суставной поверхности одного или обоих мыщелков (33В3).

3. Внутрисуставные полные: простой (T или Y подобный, 33С1), надмыщелковое дробление (33С2), оскольчатый с раздроблением межмыщелковой зоны (33С3).

При переломах типа А, тяга приводящих мышц смещает центральный отломок кнутри, а дистальный запрокидывается кзади. Переломы типа В, редко сопровождаются грубыми смещениями. Смещение при типе С протекает, подобно внесуставным повреждениям, но травма существенно осложняется формированием внутрисуставных осколков.

Распознать подобную травму не так сложно. Проблема в том, что такие повреждения часто возникают на фоне политравмы и требуют быстрой квалифицированной диагностики. А по клиническим признакам, закрытые переломы нижнего конца бедра могут быть при поверхностном осмотре приняты за повреждение колена.

Кроме упоминания об эпизоде травмы, обращают на себя внимание такие признаки:

• боль концентрируется в коленном суставе и нижнем отделе бедренной кости;

• дистальный отдел бедра пострадавшей конечности отечен, окружность в области мыщелков больше, чем на другой стороне;

• коленная чашечка нестабильна, баллотирует;

• кровоизлияние в полость коленного сустава приводит к сглаживанию его контуров;

• пальпация в области мыщелков резко болезненна, может ощущаться крепитация;

• укорочение пострадавшей ноги возникает при T и Y-подобных переломах со смещением мыщелков.

Перелом медиального мыщелка смещает голень вовнутрь, а перелом латерального мыщелка бедренной кости – кнаружи, в позицию отведения.

Функция коленного сустава нарушается редко, активные движения ограничены. Пассивные движения болезненны, могут сопровождаться крепитацией. Целенаправленно проверять симптом крепитации не рекомендуется, это усугубляет смещение осколков и может усилить кровотечение.

Обязательно нужно оценить пульсацию на артериях стопы и кожную чувствительность ниже места травмы.

Для верификации диагноза и установления типа перелома, нужна рентгенография нижнего отдела бедренной кости в двух проекциях. При подозрении на повреждение артерии, необходима УЗ-допплерография сосудов подколенной ямки, голени.

Данные КТ и МРТ показательны, дают диагностическую информацию при раздроблении, однако практическая ценность этих данных сомнительна.

КТ многооскольчатого межмыщелкового перелома бедренной кости.

Затяжная иммобилизация таким пациентам не рекомендуется: даже относительно кратковременное исключение движений в колене может привести к контрактурам.

Первым этапом идет эвакуация гемартроза, повторные пункции по мере необходимости. Особую важность приобретает максимально точная репозиции отломков, это позволит сохранить функцию коленного сустава и спасти пациента от инвалидности.

Для лечения сагиттального перелома мыщелков без смещения, ногу иммобилизуют в позиции, приближенной к выпрямлению. На 45 дней накладывается вытяжение на шине Каплана с небольшим грузом, с одной наклонной плоскостью для бедра и голени. Колено согнуто под углом 5°, под него подкладывают валик.

Спицу для вытяжения можно проводить сквозь бугристость большеберцовой кости, в надлодыжечном отделе или через пяточную кость. Движения в колене, не снимая вытяжение, рекомендуется начинать через 14-21 дней, постепенно наращивая амплитуду движений.

Спустя 60 дней от момента травмы разрешается передвижение на костылях. Назначается лечебная физкультура. Трудоспособность после перелома нижнего отдела бедра восстанавливается через 12-16 недель.

При лечении переломов, осложнившихся смещением, состоит в начальной репозиции отломков. Сместившийся надмыщелок низводится до анатомической позиции путем приведения или отведения голени, после чего накладывается тазобедренная гипсовая повязка. В дальнейшем, пациент ведется по алгоритму лечения переломов мыщелков большеберцовой кости.

Консервативное лечение фронтальных переломов мыщелков бедра неперспективно.

Используется, если меры по репозиции сместившихся отломков не возымели эффекта. Остается единственным методом лечения оскольчатых, открытых переломов нижнего конца бедра и повреждений мыщелков с фронтальным прохождением линии отлома.

Остеосинтез шурупами наружного мыщелка бедренной кости

Интрамедуллярный остеосинтез дает большую несущую способность, однако малоприменим при разрушении околосуставных структур. Альтернативным подходом служит наложение латеральных пластин с винтовой фиксацией отломков на мыщелки бедренной кости. Такой подход позволяет достичь лучшей репозиции, скорее восстановить движения в коленном суставе поврежденной конечности и избежать контрактур.

В отдельных случаях, хорошего эффекта позволяет добиться применение чрескостного остеосинтеза по методу Илизарова.