Перелом тела [диафиза] плечевой кости

Тело или диафиз плечевой кости ломается в 50% всех переломов плеча. Как правило, травма закрытая: открытые переломы плечевой кости составляют до 8% и чаще возникают вследствие политравм. Среди пострадавших превалируют люди молодого и среднего возраста, мужчины и женщины – одинаково.

Переломы диафиза плеча часто сопровождаются повреждением лучевого нерва. Опасны в этом плане травмы среднего и нижнего отдела кости, где нерв прилегает к ней вплотную. Потому так важно оказать пострадавшему квалифицированную помощь: это поможет сохранить контроль над рукой и вернуть подвижность верхней конечности.

Анатомическая характеристика

Длинная трубчатая плечевая кость по конфигурации напоминает трехгранник.

Ее диафиз, тело, начинается сразу под хирургической шейкой плеча, а заканчивается ближе к локтевому суставу, над мыщелками. В верхней части к ней крепятся дельтовидные и грудные мышцы. По задней поверхности располагается трехглавая мышца плеча, в канале которой проходит лучевой нерв.

Трехграннная форма придает плечевой кости дополнительную жесткость. Однако из-за хрупкости, свойственной всем длинным трубчатым костям, плечевая, примерно в трети случаев ломается с образованием нескольких отломков, а мышечная тяга приводит к их смещению.

Механизмы травмы

Причины перелома диафиза плечевой кости делятся на две большие категории:

• Прямой механизм. Кость ломается после прямого удара по ней. Случается такое вследствие ДТП, занятий единоборствами, уголовных эпизодов, падения плечом на твердый предмет.

• Непрямой – когда перелом происходит из-за падения на выпрямленную руку, локоть, или вследствие сильного ротационного воздействия на верхнюю конечность.

Диафиз плечевой кости может сломаться и вследствие мышечных усилий, например: занятия армрестлингом или поражения электрическим током.

Разновидности травм

Классификация переломов помогает оценить тяжесть травмы и спланировать предстоящие меры лечения. Строится по двум критериям: по локализации линии отлома и количеству образовавшихся отломков. Применяется ортопедами и универсальная классификация AO/ASIF, по которой определяется 9 вариантов травмы.

По отломкам

Предусматривается три типа повреждений:

• Тип А – простой перелом с одиночной линией разлома.

• Тип В – образуется один дополнительный отломок клиновидной формы или бабочка.

• Тип С – спиральный, многооскольчатый и сегментарный переломы.

Больше всего внимания требуют пациенты с травмами третьего типа. При таких повреждения высок риск травматизации лучевого нерва. Также предстоят трудности в плане репозиции отломков и срастания костей.

По локализации

Здесь также выделяется три варианта переломов:

• Первый – под хирургической шейкой. Отламывается верхний эпифиз плечевой кости, линия перелома проходит над местом прикрепления большой грудной мышцы. В таком случае эпифиз тягой мышц отводится в сторону и вперед, разворачивается кнаружи. Диафиз подтягивается кверху, кнутри и кпереди, разворачивается вовнутрь.

• Второй тип – по линии, разделяющей верхнюю и среднюю трети плеча. Перелом происходит ниже места прикрепления большой грудной и выше области дельтовидной бугристости (к которой крепятся дельтовидные мышцы). Здесь верхний отломок приведен к телу, развернут кнаружи, смещается вперед и кнутри. Нижний отломок подтягивается кверху и разворачивается верхним концом кнаружи, а нижним (область локтя) – вовнутрь.

• Третий – с расположением линии перелома ниже места крепления дельтовидных мышц, посередине диафиза плеча или еще ближе к локтю. Тогда верхняя отломившаяся часть кости мышечной тягой отводится кнаружи, смещается кпереди и кнаружи. Нижний фрагмент подтягивается вверх, вовнутрь и вперед, развернут кнутри.

Когда у человека происходит перелом диафиза плечевой кости, обязательно нужно уточнять характер травмы по обоим вариантам классификации. Даже если в результате повреждения образуются несколько осколков.

Признаки перелома

Как правило, диагностика затруднений не вызывает. Обращают на себя внимание:

• указание пострадавшего на эпизод травмы, падения, удара;

• видна деформация плеча в месте перелома;

• пострадавшая конечность короче здоровой;

• определяется припухлость, кровоподтек в пострадавшем участке;

• болезненность в месте травмы при постукивании по локтю больной руки;

• попытки движений плечом приносят боль и усиливают деформацию;

• пальпаторно ощущается крепитация от трущихся отломков и аномальная подвижность плеча.

Также пострадавшие могут дополнительно жаловаться на онемение кожи и утрату контроля над мышцами кисти, предплечья. Такие симптомы указывают на повреждение локтевого нерва, что характерно для переломов диафиза второго и третьего типов.

Диагностика

Обязательный компонент – рентгенография травмированной верхней конечности в двух проекциях. Как правило, этого бывает достаточно для установки диагноза и определения степени тяжести перелома диафиза плечевой кости.

Перелом средней 1/3 диафиза плечевой кости со смещением в гипсовой повязке

Обязательно нужно оценить у пострадавшего симптомы повреждения нервных пучков (лучевого, локтевого, срединного). Проверяется синхронность пульса на здоровой и больной конечностях, так как в отдельных случаях может сдавливаться или травмироваться плечевая артерия.

Выявление признаков травмы артерии или нервов, может стать поводом к проведению КТ или МРТ: иногда нужно исключать разрыв сосуда и нервного ствола.

Лечение

Тактика зависит от ряда факторов:

• Тип и тяжесть перелома.

• Возраст и функциональное состояние костной ткани пациента.

• Наличие сопутствующих симптомов (повреждение нерва или артерии).

Консервативное, иммобилизация, допускается в случае несложных переломов, без или с незначительным смещением отломков. Хирургическое лечение перелома диафиза плеча планируется, исходя из тяжести и масштабов травмы.

Консервативный подход

Применяются разнообразные варианты отводящих шин с выведением плеча кпереди и осевым вытяжением. Для манипуляции ортопеду нужны помощники. Один создает тягу на нижний отломок за локоть, второй – полотенцем, проведенным в подмышечной впадине, вытягивает и выравнивает верхний отломившийся фрагмент.

По достижению репозиции, когда на одну линию выводятся акромион лопатки, большой бугорок и наружный мыщелок плечевой кости, накладывается отводящая шина.

Консервативное лечение переломов диафиза в средней и нижней части предусматривает скелетное вытяжение и наложение торакобрахиальной гипсовой повязки.

Длительность иммобилизации у здорового пациента – до 3 месяцев, реабилитация – еще 1-1,5 месяца. Через 4-6 недель, когда сформируется первичная костная мозоль, повязку можно попробовать сменить ортезом.

Оперативное лечение

Большинство травм можно вести консервативно. Показания к оперативному лечению, следующие:

• признаки травмы нервов и сосудов;

• открытый перелом диафиза плечевой кости;

• когда невозможно провести адекватную репозицию отломков;

• при подозрении на вклинение мягких тканей между осколками, которые не дадут кости срастись;

• неэффективность ранее проведенных консервативных мер.

В зависимости от типа травмы, может применяться чрескостный компрессионный остеосинтез, установка пластин, интрамедуллярных штифтов.

Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез средней 1/3 диафиза плечевой кости.

Остеосинтез средней 1/3 плечевой кости пластиной.

 Многооскольчатые переломы требуют проведения костной аутопластики.