Разрыв ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие – анатомическое образование, состоящее на 70% из коллагена, на 2% из гиалуроновой кислоты и хондроитина; на оставшуюся долю приходится, в основном, вода. Выдерживает нагрузки до 350 кг на разрыв. Один конец является продолжением трехглавой мышцы голени, другой крепится к бугру пяточной кости. При сокращении волокон происходит подошвенное сгибание, также ахиллово сухожилие участвует в повороте стопы вовнутрь. Данные функции необходимы для передвижения, правильной установки ноги, удержания равновесия, ходьбе по ступеням, опоры на носочки. Разрыв волокон чаще всего возникает из-за травмы, диагностируется при осмотре. С целью визуализации используются УЗИ, МРТ. Лечение возможно консервативным способом без операции либо хирургическим – методом сшивания концов, пластики ахиллова сухожилия.

Этиология, предрасполагающие факторы

Что приводит к разрыву ахиллова сухожилия у большинства пациентов? Внезапное, резкое сжатие камбаловидной и икроножной мышц на фоне провоцирующего фактора. В его роли могут выступать прыжки в длину или высоту, бег, падение с высоты на ноги при условии сильного оттягивания носка вверх. Занятия спортом без предварительного разогрева мышц также грозят чрезмерным натяжением сухожилия и его разрывом.

Удар по ноге выше пятки, регулярные нагрузки на ноги, неправильное положение стопы при ходьбе, беге, выполнении упражнений также могут стать причиной травмы.

Чаще всего травма регистрируется у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. К факторам, способным привести к разрыву сухожильных волокон, относят:

·         нарушение техники выполнения упражнений;

·         ношение неподходящей обуви;

·         неправильное распределение нагрузки при работе;

·         дегенеративные процессы в опорно-двигательном аппарате;

·         нарушения в работе икроножной мышцы;

·         аутоиммунные патологии;

·         ухудшение кровообращения в сухожилии, например, из-за атеросклероза, врожденных аномалий строения сосудов;

·         повышенное содержание мочевой кислоты в крови, почечная недостаточность.

Патогенез

Под воздействием негативных факторов повреждаются волокна сухожилия и происходит его разрыв. Принципиальное различие в патогенезе – при травме все случается одномоментно, в случае несоблюдения техники занятий спортом или при хронических патологиях вначале появляются множественные микроразрывы, а при достижении критической точки сухожилие не выдерживает нагрузки и разрывается.   

На месте повреждения быстро возникает рефлекторный отек, ткани становятся плотными на ощупь, болезненными. Поскольку нарушается соединение пятки и голени, то стопа повисает, не может сгибаться. При отсутствии лечения стопа устанавливается неправильно, над местом разрыва истончаются мышцы и кожа.

Клиника разрыва ахиллова сухожилия

При обращении больной жалуется, что болит ахиллово сухожилие, указывает на острую боль над пяткой, сопряженную с частичной потерей подвижности стопы – невозможны подошвенные сгибания, ходьба по лестнице, подъем на цыпочки (носочки). В момент получения травмы многие слышат треск либо щелчок.

При осмотре явно определяется отек в зоне травмы, нередко видна гематома. При пальпации – провал в месте разрыва, болезненность. Пациент не может согнуть стопу вниз, повернуть ее вбок. Соответственно, страдают походка и устойчивость. При ходьбе стопа шлепает об пол.

Важный симптом для определения разрыва ахилла – определение угла сгибания стопы в расслабленном состоянии. Для этого пациент ложится на живот, сгибает колени под прямым углом, повернув стопы вверху, к потолку. В норме показатель находится в пределах 15–25° для обеих стоп. При разрыве отмечается асимметрия за счет того, что на стороне повреждения стопа больше провисает, чем на здоровой ноге.

Второй диагностически важный критерий – тест Томпсона. Проведение поэтапно:

1.       Больного размещают на животе так, чтобы ноги выступали за край кушетки и свешивались с нее примерно на уровне лодыжек.

2.       Врач просит больного потянуть носок на себя (вперед) и от себя (согнуть подошву), сам при этом смотрит на движения ноги.

3.       Если больной справился с заданием и пошевелил стопой вперед и назад, то тест Томпсона является отрицательным и указывает на отсутствие разрыва сухожилия. В случаях, когда движение невозможно из-за поврежденных волокон, говорят о положительном тесте Томпсона.

Если на прием обратился пациент с застарелым разрывом сухожилия, то будет заметна атрофия мышц в виде уменьшения в объеме мышц голени на стороне поражения.

Диагностика

Для уточнения зоны поражения и состояния окружающих тканей назначаются УЗИ и/или МРТ области повреждения. Рентген и КТ не информативны при разрыве ахиллова сухожилия, поскольку не отображают мягкие ткани.

На УЗИ будут определяться нарушение целостности волокон, визуализироваться два конца сухожилия по краям зоны провала, отек. На МРТ будут те же признаки травмы, но более четко и подробно.

Лечение разрыва ахиллова сухожилия

При повреждении сухожилия волокна сокращаются и расходятся в две стороны с формированием диастаза – промежутка между его концами в месте разрыва. Обратное натягивание ахилла без дополнительных приспособлений невозможно, поэтому без медицинской помощи сухожилие не способно срастись, восстановиться самостоятельно – нужно обращаться к травматологу-ортопеду или хирургу.

Возможно консервативное лечение – голень с вытянутым носком фиксируется на 1,5–2 месяца с помощью гипсовой лонгеты. В таком положении разорванные концы сухожилия сближаются и срастаются. Такой вариант лечения возможен при условии, что с момента получения травмы прошло не более 1-3 часов, далее уже не получится сопоставить края ахилла. Также консервативная схема терапии предпочтительнее у людей пожилого возраста, имеющих противопоказания к наркозу и высокие риски развития осложнений во время или после операции.

Большинство случаев лечится оперативно. Варианты операций при разрыве ахиллова сухожилия:

1.       При травмах длительностью до 14 дней концы сшивают через кожу без разреза. Такой способ шитья называется закрытым чрезкожным швом. После этого накладывается гипсовая повязка по типу «сапожок» сроком на 1 месяц. По истечении 30 дней гипс убирается, снимаются швы, потом снова накладывается гипс на 1 месяц.

2.       В случаях, когда повреждению сухожилия предшествовало его острое либо хроническое воспаление, ушивание разрыва проводят открыто, предварительно рассекая кожу. Затем на 1,5 месяца накладывается гипсовая повязка, параллельно назначается ЛФК, передвижение с опорой в виде палки, костыля. Полноценные нагрузки допустимы через 2–2,5 месяца после хирургического лечения.

3.       У лиц, чья деятельность связана с повышенной нагрузкой на ноги (спортсмены, танцоры, артисты), сшивание краев ахилла сопровождают его укреплением, для этого используют фасцию с бедра пациента.

4.       В случае открытого разрыва тканей волокна соединяются конец в конец, при условии, что нет дефекта тканей или их разволокнения. Применяется П-образные и узловые швы лавсановыми нитями либо хромированным кетгутом. Также допустимо применение проволоки, но в таком случае ее требуется удалить через 1,5 месяца.

Для достижения наилучших результатов часто требуется пластика сухожилия. Один из способов восстановления при застарелых травмах поэтапно:

·         продольный разрез в проксимальной части разрыва;

·         выкраивание лоскута в форме «П»;

·         формирование тоннеля на обоих концах сухожилия;

·         проведение П-образного лоскута через тоннели, крепление его к дистальному краю разрыва.

Отличие данного способа заключается в том, что выполняются два разреза – выше точки повреждения сухожилия и второй, дополнительный, в зоне проекции дистального края ахилла, что дает возможность сформировать тоннель для проведения П-образного лоскута. Такая техника предупреждает осложнения в виде некроза по краю сухожилия, некроза кожи, расхождения или прорезывания швов.

После манипуляции требуется зафиксировать ногу с помощью гипсовой либо полимерной повязки, срок ношения которой составляет 21 день. Затем ее меняют на гипсовую повязку по типу «сапожок», при этом стопу устанавливают в слегка согнутое положение под углом до 10 °, а к «сапожку» добавляют каблук. Такой способ лечения дает возможность восстановить функцию сухожилия, при этом нагружать ногу уже в процессе заживления. Срок ношения повязки составляет 3 недели.

После снятия гипса при любом типа оперативного вмешательства голень еще месяц фиксируется эластическим бинтом, пациент посещает сеансы лечебной физкультуры, гимнастики. С целью улучшения кровотока и ускорения восстановления тканей назначаются массаж, физиолечение, занятия в бассейне. Высота каблука на обуви должна быть не менее 2.5 см на протяжении минимум 1 месяца после операции.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, трудоспособность полностью восстанавливается.