Разрыв передней крестообразной связки

Разрыв передней крестообразной связки

 

В связи с ежегодно возрастающим числом травм опорно-двигательного аппарата растет актуальность лечения и последующей реабилитации разрыва передней крестообразной связки. В последние 2 десятилетия усовершенствовались методы хирургической коррекции, позволяющие восстанавливать ПКС и уменьшить число негативных последствий.

Анатомические особенности и функции

В коленном суставе располагаются 2 крестообразных связки – передняя и задняя. Перекрещиваясь, они образуют букву «Х» или крест, что и обусловливает название.

Передняя крестообразная связка или ПКС – важный элемент коленного сустава, представленный соединительной тканью. Один ее конец крепится к передней части бедренной кости, другой – к заднему фрагменту берцовой. Функции передней крестообразной связки – обеспечение стабильности и устойчивости колена, предупреждение соскакивания суставных элементов в отношении друг друга. Благодаря ПКС при движении голень не выпадает вперед по отношению к бедру, не выкручивается, человек может полноценно использовать ноги как опоры при любом виде активности – беге, прыжках, ходьбе, занятиях спортом.

Патогенез повреждения передней коленной связки

В норме при движении ногой в коленном суставе происходит сгибание либо разгибание, во время которого ПКС натягивается, становится жестче, именно за счет этого выполняется ее фиксирующая функция. Выделяются 3 основных фактора, которые приводят к разрыву связки:

1.       Чрезмерное избыточное переразгибание. Сопровождается напряжением, натягиванием связки с частичным или полным отрывом одного ее конца.

2.       Травма колена со скручиванием. Во время занятий спортом, тяжелой физической работе коленный сустав избыточно поворачивается вправо или влево, что ведет также к перенапряжению связок.  

3.       Травма колена. Прямой удар в сустав влечет за собой отрыв конца связки от места прикрепления.

Причины разрыва ПКС

Что приводит к повреждению передней крестообразной связки коленного сустава:

1.       Движения в коленном суставе, которые невозможно контролировать – резкое торможение при беге, занятиях спортом, падениях.

2.       Внезапные повороты нижней конечности – стопа не двигается, а голень движется вдоль вертикальной оси. В качестве примера можно привести занятия активными видами спорта (баскетбол, хоккей, футбол, теннисе).

3.       Удар по колену при занятиях спортом, падении, драке.

4.       ДТП с резким торможением, переворотом автомобиля.

По статистике чаще всего разрывы ПКС регистрируются у спортсменов. Если смотреть разделение по полу, то превалируют женщины, возможно это связано с менее развитым костно-мышечным аппаратом, чем у мужчин.

Классификация

По выраженности повреждения патология делится на 2 вида:

1.       Полный разрыв. Нарушается целостность всех волокон связки.

2.       Частичный разрыв. Связка надрывается, но не рвется полностью.

Клинические проявления разрыва ПКС

Поскольку разрыв связки – это острое состояние, возникающее за несколько секунд, то патология сопровождается клиникой, свойственной всем травмам – боль, отек в месте повреждения, нарушение функции органа.

Выраженность проявлений зависит от типа разрыва:

1.       При нарушении целостности всех волокон боль резкая, сильная. Больной сразу останавливает движение, хватается за колено, стонет или кричит. Сустав теряет стабильность, объем движений ногой патологически увеличен либо уменьшен. Быстро нарастает отек, колено опухает, что особенно выражено в первые сутки после травматизации.

2.       Частичный разрыв связки также сопровождается острой болью, возникающей в момент повреждении, но обычно менее выраженной. Часть пациентов отмечают прострел в колене, после которого они начали хромать, а характер боли сменился с острого на тупой. Также возникает отек окружающих тканей, нарушается работа коленного сустава в виде нестабильности, подкашивания ноги, при этом опора на ногу возможно, как и ходьба. Движения сопровождаются болевым синдромом.

Многие пациенты слышат хруст или щелчок при разрыве; ощущают, что нога «уходит» в сторону или вперед. Ходьба по неровной поверхности выраженно затруднена, поскольку нет четкой фиксации конечности, быстрое передвижение практически невозможно из-за боли.

Диагностика

На приеме ортопед-травматолог собирает анамнез, из которого узнает о четкой взаимосвязи между травмой коленного сустава и появлением симптомов. После этого врач проводит осмотр, выявляя признаки повреждения передней крестообразной связки.

Свежие разрывы связок выглядят характерно – сустав отечный, увеличенный в размерах, болезненный. Движение затруднено, ограничено или избыточно. Патогномоничным признаком разрыва КПС являет симптом выдвижного переднего ящика.  

Как проверить симптом «переднего выдвижного ящика» у пациента с подозрением на разрыв передней крестообразной связки:

1.       Расположить больного лежа на кушетке.

2.       Согнуть колено под углом 90°.

3.       Определение возможности выдвинуть голень вперед более, чем на 5 мм указывает на положительную пробу и разрыв ПКС.

Другим высоко чувствительным способов диагностики патологии является тест Лахмана. Проводится он следующим образом – пациент ложится на спину, врач сгибает ногу в колене под углом от 20° до 30°, затем осторожно выполняет тракцию большеберцовой кости кпереди по отношению к бедру. Оценка теста может выявить 3 степени отклонения:

·         1-я степень – смещение не более 5 мм;

·         2-я – голень сдвигается на расстояние от 6 до 10 мм;

·         3-я степень – возможно выполнить смещение более 10 мм.

Для инструментального подтверждения разрыва передней крестообразной связки коленного сустава используются следующие методы визуализации:

1.       Рентген. На снимке врач отчетливо видит выступающую вперед большеберцовую кость по отношению к бедренной.

2.       КТ. Позволяет более точно и детально рассмотреть проблемную область, выявить отек, повреждения капсулы сустава.

3.       МРТ. Назначается для оценки состояния связки, хряща, капсулы и окружающих сустав тканей, поскольку исследование хорошо отображает мягкие структуры. Кости тоже видны, но в целом МРТ направлено именно на более мягкие, некостные элементы.

Лечение разрыва передней крестообразной связки

При травме ПКС очень важно начать лечение как можно раньше – в таком случае есть возможность сохранить целостность анатомического элемента. При несвоевременном обращении травма становится застаревшей, сустав деформируется, конец связки будет свободно болтаться в полости сустава, мешать движению, при этом распадаться на волокна. Такая ситуация сопровождается постоянным воспалением, отеком, хромотой, болевым синдромом, в последствии возможна стойкая утрата функции и инвалидизация.

Первая помощь при разрыве ПКС направлена на уменьшение, по возможности, купирование боли. Для этого используются анальгетики, в том числе – наркотические и опиоидные; на поврежденное колено накладываются холодные компрессы для предупреждения нарастания отека.

При малом объеме поврежденных волокон возможно консервативное лечение:

·         приподнятый ножной конец для оттока избыточной жидкости;

·         обезболивающие средства;

·         противоотечные, противовоспалительные, мочегонные препараты;

·         лечебная физкультура после уменьшения отека;

·         физиотерапия после острой фазы – воздействие магнитным полем, лазером, электрофорез с кальцием.

Большинство случаев лечатся хирургически. Варианты операций при разрыве передней коленной связки:

1.       Полная пластика ПКС. Травматолог-ортопед удаляет поврежденные волокна, затем берет сухожилия пациента, из которых формирует трансплантата, который будет выполнять роль связки.

2.       Рефиксация. Предполагает восстановление части связки в месте отрыва, забор дополнительных сухожилий не требуется. Для этого оторванный конец фиксируется специальными анкерами, затем пришивается нитями из нерассасывающегося материала.

Послеоперационный период плавно переходит в реабилитацию. Вначале после пластики ПКС пациент совершает пассивные и активные движения в коленном суставе, затем встает, начинает ходить с опорой на костыль или ходунки. Назначается полный комплекс мер, включающих физиотерапию и лечебную физкультуру, благодаря чему нагрузка на сустав распределяется правильно, предупреждается возникновение застойных явлений, нарушения кровообращения.

Больному объясняется, что после выписки из медицинского учреждения важно помнить об ограничениях физической нагрузки на первые 6–9 месяцев, необходимости соблюдения щадящего режима во избежание рецидива травмы.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении и отсутствии обширных повреждений коленного сустава прогноз благоприятный. Игнорирование проблемы приводит к осложнениям вплоть до потери подвижности колена.

Профилактика внутрисуставных повреждений сводится к следующим мероприятиям:

·         Занятия спортом под контролем тренера.

·         Адекватное распределение нагрузки при активных играх.

·         Занятия по укреплению мышечного корсета конечностей, живота, таза, что помогает предупредить смещение голени при внешнем воздействии, резком приседании.

·         Профилактика ударов по колену – применение защитных приспособлений, отработка техники падений.

·         Ношение специальной обуви, предназначенной для бега, занятий спортом.

Внимательный осмотр инвентаря перед тренировками, например, лыжных креплений.