Перелом ключицы
Перелом ключицы: акромиального конца, тела, грудинного конца
Ключица (лат. – clavicula) служит своеобразной распоркой, удерживает кость плеча в отведенном состоянии и связывает с грудиной. Постоянно находится под тянущим моментом мышц шеи, плеча, груди.
Переломы ключицы составляют от 4 до 18% от всех переломов скелетных костей. Чаще всего (69-82%) ломается диафиз этой кости. Акромиальный и грудинный отделы ломаются гораздо реже. Из-за постоянной мощной тяги мышц, преобладают открытые переломы ключицы (до 85% всех травматических эпизодов).
Среди пострадавших преобладают мужчины возрастом до 30 лет, физически активные и трудоспособные. Тем важнее скорее восстановить целостность ключицы и вернуть пациентам нормальное качество жизни.
Анатомическая характеристика
Ключица – трубчатая кость со сложной конфигурацией. Тело изогнуто: медиальная часть выступает кнаружи, латеральная – кнутри. Такая анатомическая особенность создает предпосылки для консервативного лечения переломов кости, однако в последние годы это мнение пересматривается.
Анатомия кости ключицы
К телу ключицы крепятся мышцы шеи, грудные мышцы, у акромиального конца – дельтовидные. Рядом проходит сосудисто-нервный пучок (подключичная и плечевая артерия, вены, нервы плечевого сплетения). Близко располагается верхушка легкого.
При переломах ключицы, эти важные анатомические структуры могут также повреждаться, как отломками кости, так и действием травматизирующего фактора, на что нужно обращать внимание при обследовании пострадавших.
У детей, с выраженной надкостницей, часто происходит перелом ключицы по типу «зеленой ветки».
Механизм травмы
Слабое место ключицы – ее центр, там, где находится середина изгиба кости.
Прямая травма подразумевает непосредственное воздействие на кость: удар. В таких случаях чаще нарушается целостность латерального конца ключицы.
По непрямому механизму, перелом происходит при падении на локоть, выпрямленную руку, на плечевой сустав. Такие травмы чаще приводят к повреждению на границе средней и латеральной трети ключицы, где кривизна больше, а толщина кости меньше.
Смещение отломков типично для таких травм. Мышечная тяга сдвигает центральный отломок кверху и кзади, а периферический – вниз. Грудные мышцы приводят к тому, что отломки как бы заходят друг за друга.
Разновидности травм
Классификация переломов ключицы неоднозначна. Стандартный подход подразумевает такие критерии:
-
По отделу: акромиальный, средней трети и грудинный конец.
-
По типу отломков: поперечные, косые и косопоперечные, оскольчатые.
-
Характер: открытые и закрытые.
Для составления плана лечения пострадавших, в ортопедии дополнительно применяются три классификационных подхода.
По Allman F. – три варианта по локализации перелома: диафиз, проксимальный или дистальный отделы ключицы.
По Craig E. более подробно описывает повреждения проксимального и дистального участков с учетом соотношения линии перелома и мышечно-связочных структур. В то же время, остаются без внимания травмы среднего отдела, диафиза.
По Robinson C. – подробная, перекликается с универсальной классификацией переломов по AO/ASIF. Выделяются три группы:
-
Медиального отдела, пятая часть кости от грудинного конца: 1А – без смещения, 1А1 – внесуставной, 1А2 – внутрисуставной, 1В – со смещением, 1В1 и 1В2, внесуставные и внутрисуставные, соответственно.
-
Переломы тела ключицы в среднем сегменте, три пятых от длины кости: без смещения – 2А, с образованием угла – 2А1, со смещением – 2В, клиновидный оскольчатый – 2В1, сегментарный оскольчатый – 2В2.
-
Дистального отдела, одна пятая от акромиального конца: без смещения – 3А, внесуставной – 3А1, внутрисуставной – 3А2, со смещением – тип 3В, внесуставные и внутрисуставные 3В1 и 3В2, соответственно.
Классификация по Robinson позволяет оценить тяжесть травмы и обоснованно выбрать метод лечения, ведения пациентов с переломами ключицы.
Признаки перелома
Внешний вид перелома ключицы
Для опытного врача, первичная диагностика повреждений не составляет трудностей:
-
пациент указывает на травматический эпизод (удар, падение);
-
отмечается локальная болезненность в области ключицы;
-
рука с пострадавшей стороны находится в вынужденном положении (плечо опущено);
-
место травмы отечно, изменена конфигурация ключичной кости, подключичная ямка сглажена;
-
пальпаторно чувствуется патологическая подвижность ключицы, может ощущаться крепитация.
Ввиду близости сосудов и нервов, усилия при пальпации места травмы лучше не прикладывать.
Обязательно проводится рентгенологическое обследование места травмы в прямой передней или задней проекции. При подозрении на оскольчатый перелом требуется боковая проекция.
Рентген перелома ключицы со смещением отломков требующего оперативного лечения.
Лечение
Неосложненные переломы ключицы с двумя отломками и минимальным смещением можно вести консервативно. Главное – провести адекватную репозицию и обеспечить стабильность участка травмы.
Хирургическое лечение позволяет быстрее вернуть пациенту мобильность, является методом выбора при оскольчатых и нестабильных переломах ключицы.
При повреждении сосудов, нервов и верхушки легкого – неотложные мероприятия в сотрудничестве с соответствующими специалистами.
Консервативный подход
Проводится одномоментная репозиция отломков с последующим наложением повязки Дезо или колец Дельбе. Для лучшей стабильности перелома, можно применять гипсовые повязки по Вайнштейну и Каплану.
Гипсовая повязка Дезо
Движения верхней конечностью нужно рекомендовать с первого дня: начинать с шевеления пальцами, затем – двигать рукой в лучезапястном, локтевом суставах.
Иммобилизация ключицы при простом переломе длится до 3-4 недель. Потом шину снимают, трудоспособность восстанавливается спустя 4-6 недель после травмы.
Недостатками консервативного подхода выступают: трудная репозиция, риск формирования ложного сустава, вероятность сдавления костной мозолью сосудисто-нервного пучка. И, конечно – неудобства для пациента, рука которого пребывает в не самом удачном состоянии.
Хирургический подход
Оперативное лечение переломов ключицы показано как обязательное в ряде случаев:
-
открытые переломы;
-
угроза перфорации кожи отломками;
-
повреждение сосудисто-нервного пучка;
-
перелом шейки лопатки;
-
грубое смещение с низкой вероятностью точной репозиции;
-
переломы проксимального и дистального концов со смещением.
В качестве метода выбора, хирургический подход можно рассматривать для пациентов, которым важна подвижность верхней конечности.
Остеосинтез ключицы пластиной.
Используются техники металлоостеосинтеза (внутрикостный и накостный). Накладывать накостную пластину на верхнюю часть ключицы нецелесообразно: это чревато переломом пластины, ложными суставами и некрозом кожи над конструкцией.
Могут применяться аппараты внешней фиксации.
При хирургическом лечении переломов ключицы нужно максимально сохранять надкостницу, так как это дает лучшие прогнозы на успешную консолидацию.
В ряде случаев, остеосинтез позволяет начать движения рукой в первые дни после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1-3 месяца, в зависимости от тяжести травмы и выбранного метода лечения.