Переломы пястных костей

По данным начала XX века, перелом пястной кости кисти в общей структуре скелетных травм занимают примерно 2,5%, а среди переломов кисти, их доля составляет около 35% случаев. Открытые переломы пястных костей возникают в 34-68% таких травм.

Большинство пострадавших – молодые активные мужчины: 70% переломов пястных костей приходится на возраст 11-45 лет, что, конечно же, вынуждает ответственно относиться к лечению пациентов. Ведь последствием небрежного отношения, часто становится нарушение функции кисти и проблемы с трудоспособностью.

Анатомическая характеристика

Кости пястья (ossa metacarpi) – пять относительно коротких трубчатых костей, которые располагаются между проксимальными фалангами одноименных пальцев и запястьем.

Анатомия кисти

По анатомо-функциональным свойствам, пястные кости делят на две категории:

1. Кость большого пальца, первая (os inetacarpi primum). Ее проксимальная часть образует с трапециевидной костью запястья нестабильный седловидный сустав. Благодаря этому, первый палец кисти, сравнительно с другими, обладает большой степенью свободы. Но здесь часто происходят переломовывихи, которые требуют особого внимания в диагностике и лечении.

2. Другие пястные кости кисти – os inetacarpi secundum, tertium, quartum, quintum. Они образуют между фалангами пальцев и запястьем прочное, малоподвижное за счет межпястных связок, соединение. Переломы этих костей обладают общими свойствами, что и позволило объединить их в МКБ-10 под кодом S62.3.

Анатомо-функциональные отличия I пястной кости от других, заставляют рассматривать переломы пястья с учетом такой особенности.

Механизм травмы

Большинство травм происходят по прямому механизму: удар по кисти, падение с упором кистью или кулаком о твердый предмет, неудачный удар кулаком. Перелом первой пястной кости часто происходит в ходе ремонтных работ, когда молоток или другой тяжелый предмет прикладывается в область ее основания.

Непрямой механизм перелома пястных костей встречается редко. Это осевое, скручивающее или сгибающее усилие, например – травма на производстве.

Разновидности травм

Универсальная ортопедическая классификация AO/ASIF, при переломах пястных костей, в принципе, использоваться может. Области пястных костей присвоен индекс анатомического региона 7, а сами они проиндексированы согласно нумерации одноименных пальцев кисти:

• первый – «Т»;

• второй – «I»;

• третий – «M»;

• четвертый – «R»;

• пятый – «L».

Дальше обозначается отношение линии перелома к суставной поверхности (проксимального или дистального диафиза):

• A – внесуставной;

• B – внутрисуставной;

• C – сочетанный тип перелома.

Локализация линии перелома отражена в цифровом индексе:

• 1 – головка, дистальный эпифиз;

• 2 – диафиз, перелом тела пястной кости;

• 3 – перелом основания, проксимального эпифиза.

Тип перелома обозначает особенности прохождения линии перелома и образовавшихся отломков:

• Тип I – простой поперечный с двумя отломками;

• Тип II – косой или спиральный с двумя отломками;

• Тип III – оскольчатый.

Упрощенная классификация переломов пястных костей предусматривает такие признаки:

1. Открытый или закрытый.

2. Локализация – внутрисуставной перелом головки или основания, внесуставные шейки, диафиза.

3. Поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый.

4. Со смещением и без смещения.

При переломах диафизов IV и V пястных костей часто происходит ротационное смещение отломков с укорочением кости и разворачиванием одноименных пальцев.

Признаки перелома

Внешний вид при переломе пястной кости, характерная свежая локальная гематома.

Все пострадавшие указывают на эпизод травмы: удар, падение и т.д. Типичные признаки следующие:

• отек и болезненность пястья в месте травмы;

• усиление болевого синдрома в месте перелома при осевом воздействии на кончик пальца;

• угловая деформация пястья с направлением вершины угла в тыльную сторону;

• асимметрия пальца в сравнении в контралатеральным;

• больно или невозможно сжать кулак;

• появление или усиление боли при движении кистью в лучезапястном суставе.

Наличие хотя бы одного из описанных симптомов в сочетании с упоминанием о травматическом эпизоде – повод заподозрить нарушение целостности костей пястья.

Что касается переломов I пястной кости, то при этом будут отмечаться общие признаки: отек, боль, деформация, нарушение функции I пальца. При подозрении на подобную травму, нужно искать внутрисуставные переломы основания I пястной кости:

1. Перелом Беннета – переломовывих суставной головки os inetacarpi primum в сочетании с вывихом в суставе с трапециевидной костью.

2. Перелом Роланда – оскольчатое T или Y-подобное повреждение проксимальной суставной головки кости с вовлечением суставной поверхности.

Оскольчатый перелом Беннета ( основания 1 пястной кости).

Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое обследование травмированной кисти в прямой, боковой и косой проекциях. Одновременно – исключать повреждение костных структур запястья.

Перелом 5 пястной кости со смещением.

Лечение

Большинство переломов пястных костей стабильны, и их можно лечить консервативно.

I пястная кость

При переломах ее основания проводится репозиция с тянущим усилием и отведением первого пальца в лучевую сторону. Далее на кисть накладывается гипсовая повязка, с лучевой стороны, в области основания os inetacarpi primum, в гипсе пальцем формируется углубление, которое увеличивает стабильность перелома. При стабильном переломе диафиза кости, I палец иммобилизуется в положении абдукции, оппозиции и легкого сгибания.

В случае нестабильных переломов (косой, оскольчатый, со смещением), целесообразно применение скелетного вытяжения с точкой фиксации за дистальную фалангу пальца.

Хирургическое лечение перелома первой пястной кости показано при невправимых повреждениях. Используется метод внутрикостного остеосинтеза спицей.

Срок иммобилизации – до 4 недель. Когда восстановится трудоспособность, зависит от тяжести травмы, адекватности репозиции, особенностей курса реабилитации после снятия гипса и удаления спицы.

Переломы других пястных костей

Неосложненные повреждения диафизов – накладывается гипсовая лонгетная повязка на предплечье и кисть.

Гипс при переломе 4-5 пястных костей без смещения.

 При угловом смещении отломков, сначала проводится репозиция. После наложения гипсовой повязки, над местом излома, пальцем формируется вдавление в гипсе, которое повышает стабильность перелома.

Скелетное вытяжение требуется при нестабильных переломах II-V пястных костей. Точка фиксации – ногтевая фаланга вовлеченного пальца. Снимается скелетное вытяжение через 3 недели, гипс – спустя 4 недели. Трудоспособность восстанавливается, в среднем, через 5-6 недель.

Оперативное лечение показано при нестабильных, открытых повреждениях и при переломах в области шейки пястных костей. Проводится методом внутрикостного остеосинтеза с использованием спиц.

Рентген остеосинтеза 5 пястной кости спицами.

Рентген остеосинтеза 3 пястной кости пластиной.

В последние годы все чаще для фиксации костных отломков активно используют пластины мелких размеров.

Риски

Любой перелом пястных костей опасен осложнениями:

• головки – фиброз межкостных мышц и сухожилий сгибателей, контрактура пястно-фаланговых сочленений;

• шейки – повреждение коллатеральной связки и сухожилий разгибателей, стойкая деформация пястья в дорсальную сторону;

• диафиза – укорочение пальца, нарушение хватательной функции кисти;

• основания IV-V пястных костей – повреждение веточек локтевого нерва с последующим параличом глубоких мышц кисти;

• переломы Беннета и Роланда опасны развитием артроза пястно-запястного сустава со стойким нарушением функции I пальца.

Крайне важно добиваться максимальной репозиции при переломах I и II пястных костей, от этого зависит сохранение функции кисти.

При любом типе перелома пястных костей, пострадавший человек должен начинать двигать свободными пальцами в первые же дни с момента проведения иммобилизации. После перелома пястной кости а позже снятия гипса необходимы реабилитационные процедуры: массаж, тепловые ванны. Это ускоряет восстановление функции кисти и снижает риск развития стойких осложнений.