Перелом нижнего конца плечевой кости

На переломы дистального отдела плечевой кости приходится до 2% всех травм с нарушением целостности костей. В структуре переломов верхней конечности этот показатель составляет 24%, а если брать исключительно плечевую кость, то 33%. Среди пострадавших преобладают молодые мужчины и пожилые женщины. Первые чаще получают перелом нижнего конца плечевой кости из-за рискованного поведения. Вторые – ломают дистальную часть плеча на фоне остеопороза. Нередко страдают и дети возрастом 3-11 лет по причине незавершенного остеогенеза и своей неусидчивости.

Диагностика таких травм не особо трудна, чего не скажешь о лечении: частые смещения, образование осколков, внутрисуставные переломы и повреждение нервно-сосудистого пучка, создают немалые сложности на пути к восстановлению функциональности руки.

Анатомическая характеристика

Нижний, дистальный отдел плечевой кости начинается в месте, где ее тело (диафиз) переходит в нижнее треугольное расширение, и плотная кортикальная кость диафиза сменяется губчатой.

В нижнем отделе плечевой кости выделяют такие анатомические образования:

• внутренний, медиальный мыщелок с суставной поверхностью для локтевой кости и блоком плеча;

• наружный, латеральный мыщелок, образующий сустав с лучевой костью и несущий головчатое возвышение;

• внутренний и наружный надмыщелки – костные выступы над местами образования мыщелков плечевой кости.

Особенность этого отдела в том, что существенные объемы кости покрыты суставной капсулой, что приводит к большой частоте внутрисуставных переломов. Также по задней поверхности проходит сосудисто-нервный пучок: плечевая артерия, лучевой и срединный нервы.

Механизмы травмы

Как правило, переломы в дистальном отделе плечевой кости возникают вследствие падений на локоть – вперед, назад или вбок. Среди других причин преобладают ДТП, удары по руке, агрессивные физические контакты в драках.

У молодежи нижний отдел плеча ломается от сильных, высокоэнергетических воздействий. Чтоб сломать руку пожилой

женщине, достаточно низкоэнергетического фактора: остеопороз ослабляет кости, и он же затрудняет восстановление, срастание перелома.

Разновидности травм

Переломы нижнего отдела плеча отличаются разнообразием, из-за чего применяется несколько вариантов их классификации. Основной ориентир – мыщелки.

Надмыщелковый перелом плечевой кости означает, что линия перелома проходит выше места перехода диафиза плеча в треугольное расширение. Чрезмыщелковые возникают, когда излом располагается ниже и затрагивает мыщелки плеча.

По направлению

Бывают сгибательные, когда отломившиеся фрагменты смещаются кпереди. И разгибательные, со сдвигом отломка кзади.

Сгибательные представляют больший риск в плане повреждения лучевого нерва, так как сосудисто-нервный пучок при таком механизме растягивается.

Классификация Milch

Опирается на критерий целостности латерального надмыщелка:

1. Тип 1, стабильный. Латеральный мыщелок переломом не задет.

2. Тип 2, нестабильный. Линия перелома проходит через латеральный мыщелок.

По отношению к суставной капсуле

Описывает расположение линии перелома следующим образом:

1. Внесуставные надмыщелковые – излом находится за переделами суставной капсулы.

2. Внутрисуставные чрезмыщелковые – разрушаются структуры, покрытые капсулой локтевого сустава.

3. Частично внутрисуставные – линия перелома находится за капсулой и заходит под нее.

Классификация Jupiter

Рассказывает о морфологическом типе перелома:

• высокий Т-образный с линией отлома по краю отростка локтевой кости или выше;

• низкий Т-образный – перелом происходит выше блока плеча, но ниже локтевой ямки;

• Y-подобный, когда две линии отлома проходят через надмыщелки и сходятся в районе блока плечевой кости;

• Н-подобный – означает значительную фрагментацию дистального отдела плечевой кости;

• медиальный и латеральный лямбда-тип – ломается блок плечевой кости и с ним медиальный или латеральный надмыщелки.

По анатомическому признаку

В этой классификации отражено, какая часть дистального отдела плечевой кости подверглась перелому. Практически полностью описывает внутрисуставные повреждения:

• чрезмыщелковые сгибательные или разгибательные;

• эпифизеолиз – встречается у детей с сохраненной зоной роста, которая отрывается и смещается;

• межмыщелковые;

• переломы наружного и внутреннего мыщелков с апофизеолизом или без;

• повреждение головчатого возвышения плечевой кости.

Любой из перечисленных переломов может сопровождаться смещением и это происходит очень часто. Также высока вероятность, что одновременно произойдет перелом или вывих костей предплечья.

Признаки перелома

Симптомы типичны:

• боль в области локтевого сустава после травмирующего эпизода;

• деформация нижнего отдела плеча;

• асимметрия пострадавшей и здоровой конечности;

• отечность в области мыщелков, локтевого сустава;

• невозможность совершать активные движения предплечьем;

• боль и крепитация при попытках совершить пассивные движения предплечьем.

Если отломки или отек вовлекают в патологический процесс нервы и сосуды, то на предплечье и кисти с больной стороны будут нарушения чувствительности и двигательной функции, разница в пульсе со здоровой стороной. Массивный отек с отсутствием пульса на запястье говорит о вероятном разрыве плечевой артерии, что требует неотложной помощи.

Диагностика

Основная роль отводится рентгенологическим методикам: снимок травмированного участка в двух проекциях. Обязательно нужно захватывать и верхний отдел предплечья, чтоб исключить перелом нижнего конца плеча в сочетании с травмой локтевой или лучевой костей.

Многооскольчатый межмыщелковый перелом плечевой кости

Если пострадал ребенок, то нужно делать снимки обеих рук и оценивать симметричность зон роста, участков окостенения.

Дополнительные инструментальные методики (КТ, МРТ) задействуются по показаниям.

Лечение

Консервативное ведение перелома дистального эпифиза плечевой кости допускается при отсутствии смещения и когда линия отлома проходит над мыщелками, за пределами суставной капсулы. Таким пациентам на

наружную поверхность верхней конечности, от плеча до кисти, накладывается гипсовая лонгета. Рука в локте сгибается под прямым углом.

Если снимок показывает простой перелом с некоторым смещением, можно попробовать провести репозицию. После сопоставления отломков накладывается лонгета, проверятся пульс и симптомы поражения нервов предплечья. Больше двух раз пытаться провести репозицию не стоит: есть риск нанести травму мягким тканям со сложными последствиями.

Хорошие результаты при 2-3 крупных отломках показывает скелетное вытяжение, применение компрессионно-дистракционной методики с аппаратом Илизарова, Гудушаури и другими.

Оперативное лечение показано при сложных многооскольчатых переломах и неудачных попытках репозиции простых травм. Отломки соединяются спицами, пластинами, костными штифтами или винтами.

Остеосинтез многооскольчатого перелома пластинами.

В ходе операции крайне важно не повредить нервно-сосудистый пучок. Также нельзя отделять костные отломки от связок и мягких тканей: это может привести к гибели костных фрагментов с последующей их секвестрацией.

Благодаря правильному лечению, восстановление после разных переломов нижнего отдела плеча наступает в течение 3-4 недель. На реабилитацию требуется еще примерно столько же. Неправильное лечение повышает риск гибели лучевого, локтевого или срединного нервов, может привести к анкилозу или привычному вывиху локтевого сустава.