Перелом ладьевидной кости кисти

Переломы ладьевидной кости – явление распространенное и недооцениваемое. В структуре переломов скелетных костей, их доля достигает 5%, среди повреждений кисти, частота таких травм превышает 18%, составляет примерно 60% относительно переломов костей запястья. И при этом, многие эпизоды пропускаются.

Диагностическим ошибкам способствует распространенный механизм повреждения ладьевидной кости, который часто приводит к перелому Коллиса. Когда обращается пострадавший, внимание уделяется дистальному отделу предплечья, а состояние ладьевидной кости упускается.

В результате возникают хронические боли в запястье, нарушается функция лучезапястного сустава, страдает трудоспособность.

Анатомическая характеристика

Среди костей запястья, ладьевидная (os scaphoideum, naviculare manus) – самая крупная. Расположена в проксимальном ряду запястья, с лучевой стороны.

Функционально нагружена. Выполняет роль связующего звена между проксимальным и дистальным рядами запястья, стабилизирует запястные кости при движениях кистью.

Имеет сложную изогнутую форму, делится на три отдела:

1. Бугристость – широкий дистальный отдел, расположенный ладонно. Здесь к ладьевидной кости кисти прикрепляется поперечная связка запястья.

2. Тело, которое имеет суженную часть – талию.

3. Проксимальный полюс – узкая часть, расположенная дорсально. Здесь тоже располагаются точки прикрепления связок. И, что важно, – входят сосуды, питающие проксимальный отдел и тело кости.

Примерно 80% площади os scaphoideum покрыты гиалиновым хрящом, так как она образует суставные сочленения сразу с пятью костями: с лучевой, трапецией, трапециевидной, полулунной и головчатой.

Основная проблема, связанная с переломами ладьевидной кости кисти, состоит в кровоснабжении. Если отламывается дистальный отдел, который сообщается с шиловидным отростком лучевой кости, то эта область может подвергаться дегенеративным изменениям с нарушением функции шиловидно-ладьевидного сустава.

Механизм травмы

В подавляющем большинстве случаев, причина перелома ладьевидной кости кисти – падение с упором на разогнутую в запястье ладонь. Реже, os scaphoideum ломается при форсированном сгибании ладони в кистевом суставе.

Перелом может также произойти вследствие прямого физического воздействия – удар по запястью. Описаны редкие эпизоды, когда ладьевидная кость ломается при ударе по оси II-III пальцев кисти.

Разновидности травм

Перелом ладьевидной кости кисти классифицируется по нескольким критериям:

1. Отношение к суставным поверхностям: внесуставные (перелом бугорка) и внутрисуставные (дистального отдела, тела и проксимальной трети кости).

2. Характер линии перелома: косые горизонтальные и вертикальные, поперечные. Подобный критерий применяется и для описания переломов шейки бедра.

3. Характер отломков: отрывные дорсальной части, относительно оси предплечья с образованием двух фрагментов (косые, поперечные, параллельные), оскольчатые сложные повреждения.

Определенную клиническую ценность имеют «именные» классификации переломов os scaphoideum.

По Herbet

Служит для оценки стабильности перелома. Стабильными считаются, со сроком давности менее 6 недель, такие: А1 – перелом бугорка, А2 – повреждение в области талии без смещения отломков.

Нестабильные, с давностью менее 6 недель: В1 – косой дистальной трети, В2 – в области талии со смещением или лабильностью отломков, В3 – в области проксимального полюса, В4 – переломовывихи, В5 – оскольчатые.

Индексом С обозначены переломы с замедленным сращением, когда консолидация не произошла в течение 6 недель после травмы.

Несросшиеся – индекс D. Образование фиброзного ложного сустава D1, и D2 с развитием гипотрофического ложного сустава.

По Russe

Опирается на прохождение линии отлома: косо-горизонтальное, поперечное и косо-вертикальное направление. Последнее считается нестабильным.

Классификация по Russe используется для выбора метода лечения перелома ладьевидной кости: консервативного или хирургического.

По Mayo

Использует топику линии отлома:

• А – перелом проксимальной трети.

• В – средней трети.

• С – дистальной трети (дистальной суставной поверхности, бугорка и тела).

Практическая ценность универсальной ортопедической классификации AO/ASIF, в отношении переломов ладьевидной кости, сомнительна.

Признаки перелома

Симптоматика малоспецифична, так как бывает сходна с картиной ушиба. Пострадавшие рассказывают о травматическом эпизоде, указывают на жалобы:

• боль при движениях кистью, особенно усиливается, если кисть отвести в локтевую сторону;

• эпицентр болевого синдрома – область анатомической табакерки;

• усиление боли при разгибании кисти в запястье;

• положительный симптом болезненности при осевом воздействии на I-II пальцы.

Визуально можно определить припухлость в районе запястья. При пальпации, болевая точка определяется в области шиловидного отростка лучевой кости.

Рентгенографическое исследование запястья у пострадавших проводится в прямой, боковой и косой (3/4) ладонной проекциях. Для лучшей визуализации os scaphoideum, кисти придают крайне ульнарное положение. Но и такая методика не гарантирует обнаружение линии перелома, поэтому в сомнительных случаях лучше сделать КТ.

При недоступности томографии, рекомендуется наложить гипс как при переломе, и повторить рентген запястья через 3 недели.

Диагностические трудности могут составлять два момента:

1. Застарелые переломы ладьевидной кости. Бывает, что после травмы, люди не придают значения боли и дискомфорту. К травматологу обращаются, когда боль не проходит несколько недель. Тогда на снимке видны широкая щель между отломками, фиброзные изменения в области линии отлома.

2. Врожденная особенность os scaphoideum, когда она состоит из двух частей. Здесь поможет рентген другой кисти, на которой, как правило, обнаруживается такая же аномалия.

По итогам клинической и рентгенологической диагностики составляется план лечения перелома ладьевидной кости запястья.

Лечение

Выбор тактики нужно делать тщательно, так как особенности кровоснабжения os scaphoideum не всегда дают положительный прогноз на сращение отломков.

Консервативный подход

Если с момента травмы прошло меньше 6 недель, можно рассчитывать на успех консервативного лечения в 90% случаев.

Кисть устанавливают в положение разгибания на 20-30 градусов. При переломах проксимального отдела и средней трети – слегка отклоняют в лучевую сторону. Если ломается дистальная треть – придают локтевую девиацию.

Накладывается безподстилочная гипсовая повязка от локтевого сустава до головок пястных костей с захватом первой фаланги большого пальца на срок 10-12 недель. Все время ношения повязки нужно поощрять движения в свободных суставах: локте, пальцах.

Если перелом с задействованием бугорка – иммобилизация длится месяц с обязательным рентгенконтролем: при сохранении щели, повязка накладывается повторно на 4-8 недель.

Хирургический подход

Если перелом ладьевидной кости не консолидируется за 3 месяца, он считается несросшимся. В месте перелома может сформироваться ложный сустав или произойти гипотрофия, асептический некроз отломка. В подобных случаях консервативный подход не эффективен. Также стоит рассмотреть операцию при потенциально нестабильных косых вертикальных переломах.

Среди методов хирургического лечения переломов ладьевидной кости запястья, зарекомендовали себя такие:

1. Применение кортикального трансплантата для ложных суставов. Отломок и другой фрагмент os scaphoideum засверливают, и в канал вводят костный трансплантат из бугристости большеберцовой кости.

2. Пластика по Matti-Russe эффективна и проста. Обнажается место перелома, суставные поверхности ложного сустава сначала связываются спицами, затем фрезой между ними вырезается паз. Туда заводится губчатый костный трансплантат. Иммобилизация – до 12 недель.

Если имеет место асептический некроз, две описанные выше методики не эффективны. Здесь применяется васкуляризированный фрагмент основания II пястной кости, который и имплантируется в атрофированный отломок os scaphoideum. Если проблемный фрагмент расположен с ладонной стороны, васкуляризация его проводится поверхностной ладонной веточкой лучевой артерии.

В случае асептического некроза отломка, может быть целесообразно его удаление.