Перелом ключицы

Код МКБ-10 S42.0 Перелом ключицы

Перелом ключицы: акромиального конца, тела, грудинного конца

Ключица (лат. – clavicula) служит своеобразной распоркой, удерживает кость плеча в отведенном состоянии и связывает с грудиной. Постоянно находится под тянущим моментом мышц шеи, плеча, груди.

Переломы ключицы составляют от 4 до 18% от всех переломов скелетных костей. Чаще всего (69-82%) ломается диафиз этой кости. Акромиальный и грудинный отделы ломаются гораздо реже. Из-за постоянной мощной тяги мышц, преобладают открытые переломы ключицы (до 85% всех травматических эпизодов).

Среди пострадавших преобладают мужчины возрастом до 30 лет, физически активные и трудоспособные. Тем важнее скорее восстановить целостность ключицы и вернуть пациентам нормальное качество жизни.

Анатомическая характеристика

Ключица – трубчатая кость со сложной конфигурацией. Тело изогнуто: медиальная часть выступает кнаружи, латеральная – кнутри. Такая анатомическая особенность создает предпосылки для консервативного лечения переломов кости, однако в последние годы это мнение пересматривается.


К телу ключицы крепятся мышцы шеи, грудные мышцы, у акромиального конца – дельтовидные. Рядом проходит сосудисто-нервный пучок (подключичная и плечевая артерия, вены, нервы плечевого сплетения). Близко располагается верхушка легкого.

При переломах ключицы, эти важные анатомические структуры могут также повреждаться, как отломками кости, так и действием травматизирующего фактора, на что нужно обращать внимание при обследовании пострадавших.

У детей, с выраженной надкостницей, часто происходит перелом ключицы по типу «зеленой ветки».

Механизм травмы

Слабое место ключицы – ее центр, там, где находится середина изгиба кости.

Прямая травма подразумевает непосредственное воздействие на кость: удар. В таких случаях чаще нарушается целостность латерального конца ключицы.

По непрямому механизму, перелом происходит при падении на локоть, выпрямленную руку, на плечевой сустав. Такие травмы чаще приводят к повреждению на границе средней и латеральной трети ключицы, где кривизна больше, а толщина кости меньше.

Смещение отломков типично для таких травм. Мышечная тяга сдвигает центральный отломок кверху и кзади, а периферический – вниз. Грудные мышцы приводят к тому, что отломки как бы заходят друг за друга.

Разновидности травм

Классификация переломов ключицы неоднозначна. Стандартный подход подразумевает такие критерии:

  1. По отделу: акромиальный, средней трети и грудинный конец.

  2. По типу отломков: поперечные, косые и косопоперечные, оскольчатые.

  3. Характер: открытые и закрытые.

Для составления плана лечения пострадавших, в ортопедии дополнительно применяются три классификационных подхода.

По Allman F. – три варианта по локализации перелома: диафиз, проксимальный или дистальный отделы ключицы.

По Craig E. более подробно описывает повреждения проксимального и дистального участков с учетом соотношения линии перелома и мышечно-связочных структур. В то же время, остаются без внимания травмы среднего отдела, диафиза.

По Robinson C. – подробная, перекликается с универсальной классификацией переломов по AO/ASIF. Выделяются три группы:

  1. Медиального отдела, пятая часть кости от грудинного конца: 1А – без смещения, 1А1 – внесуставной, 1А2 – внутрисуставной, 1В – со смещением, 1В1 и 1В2, внесуставные и внутрисуставные, соответственно.

  2. Переломы тела ключицы в среднем сегменте, три пятых от длины кости: без смещения – 2А, с образованием угла – 2А1, со смещением – 2В, клиновидный оскольчатый – 2В1, сегментарный оскольчатый – 2В2.

  3. Дистального отдела, одна пятая от акромиального конца: без смещения – 3А, внесуставной – 3А1, внутрисуставной – 3А2, со смещением – тип 3В, внесуставные и внутрисуставные 3В1 и 3В2, соответственно.


Классификация по Robinson позволяет оценить тяжесть травмы и обоснованно выбрать метод лечения, ведения пациентов с переломами ключицы.

Признаки перелома

Для опытного врача, первичная диагностика повреждений не составляет трудностей:

  • пациент указывает на травматический эпизод (удар, падение);

  • отмечается локальная болезненность в области ключицы;

  • рука с пострадавшей стороны находится в вынужденном положении (плечо опущено);

  • место травмы отечно, изменена конфигурация ключичной кости, подключичная ямка сглажена;

  • пальпаторно чувствуется патологическая подвижность ключицы, может ощущаться крепитация.

Ввиду близости сосудов и нервов, усилия при пальпации места травмы лучше не прикладывать.

Обязательно проводится рентгенологическое обследование места травмы в прямой передней или задней проекции. При подозрении на оскольчатый перелом требуется боковая проекция.


Прямая проекция

Лечение

Неосложненные переломы ключицы с двумя отломками и минимальным смещением можно вести консервативно. Главное – провести адекватную репозицию и обеспечить стабильность участка травмы.

Хирургическое лечение позволяет быстрее вернуть пациенту мобильность, является методом выбора при оскольчатых и нестабильных переломах ключицы.

При повреждении сосудов, нервов и верхушки легкого – неотложные мероприятия в сотрудничестве с соответствующими специалистами.

Консервативный подход

Проводится одномоментная репозиция отломков с последующим наложением повязки Дезо или колец Дельбе. Для лучшей стабильности перелома, можно применять гипсовые повязки по Вайнштейну и Каплану.


Гипсовая повязка Дезо

Движения верхней конечностью нужно рекомендовать с первого дня: начинать с шевеления пальцами, затем – двигать рукой в лучезапястном, локтевом суставах.

Иммобилизация ключицы при простом переломе длится до 3-4 недель. Потом шину снимают, трудоспособность восстанавливается спустя 4-6 недель после травмы.

Недостатками консервативного подхода выступают: трудная репозиция, риск формирования ложного сустава, вероятность сдавления костной мозолью сосудисто-нервного пучка. И, конечно – неудобства для пациента, рука которого пребывает в не самом удачном состоянии.

Хирургический подход

Оперативное лечение переломов ключицы показано как обязательное в ряде случаев:

  • открытые переломы;

  • угроза перфорации кожи отломками;

  • повреждение сосудисто-нервного пучка;

  • перелом шейки лопатки;

  • грубое смещение с низкой вероятностью точной репозиции;

  • переломы проксимального и дистального концов со смещением.

В качестве метода выбора, хирургический подход можно рассматривать для пациентов, которым важна подвижность верхней конечности.


Остеосинтез ключицы пластиной.

Используются техники металлоостеосинтеза (внутрикостный и накостный). Накладывать накостную пластину на верхнюю часть ключицы нецелесообразно: это чревато переломом пластины, ложными суставами и некрозом кожи над конструкцией.

Могут применяться аппараты внешней фиксации.

При хирургическом лечении переломов ключицы нужно максимально сохранять надкостницу, так как это дает лучшие прогнозы на успешную консолидацию.

В ряде случаев, остеосинтез позволяет начать движения рукой в первые дни после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1-3 месяца, в зависимости от тяжести травмы и выбранного метода лечения.


+79204211211